Xin điền vào mẫu đơn dưới đây để yêu cầu quyết định về việc đài thọ, khiếu nại hoặc để nộp đơn than phiền chính thức về bất kỳ phần nào của việc chăm sóc hoặc dịch vụ mà quý vị đã nhận được từ chương trình CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). Xin bấm “Nộp” (“Submit”) để chắc chắn rằng thông tin của quý vị là chính xác trước khi quý vị nộp đơn. Nếu quý vị cần trợ giúp điền vào mẫu đơn này, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734 (TTY 711).
Nếu quý vị muốn có người nào đó đại diện cho quý vị, ngoài bác sĩ của quý vị, quý vị phải nộp một Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện hoặc một hồ sơ hợp pháp đề cử một người đại diện cho quý vị.
* = Phần bắt buộc