Quyền Hạn Của Quý vị

Quyền Hạn và Trách Nhiệm Của Quý Vị

Khi quý vị tham gia vào chương trình PACE, quý vị có một số quyền hạn và sự bảo vệ nhất định. CalOptima Health PACE, với tư cách là chương trình PACE của quý vị, phải giải thích đầy đủ và cung cấp các quyền hạn cho quý vị hoặc một người nào đó thay mặt cho quý vị theo cách mà quý vị có thể hiểu được tại thời điểm mà quý vị tham gia.  

Tại CalOptima Health PACE, chúng tôi tận tâm cung cấp cho quý vị các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có phẩm chất để quý vị có thể duy trì sự độc lập nhất có thể. Điều này bao gồm việc cung cấp tất cả các vật dụng và dịch vụ được Medicare và Medi-Cal đài thọ, và những dịch vụ khác được nhóm chăm sóc liên ngành xác định là cần thiết ở tất cả các trung tâm chăm sóc, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.  

Nhân viên và nhà cung cấp có hợp đồng của chúng tôi cố gắng tôn trọng phẩm giá và giá trị của từng tham dự viên bằng cách bảo đảm những quyền hạn sau đây:

Quý vị có quyền được điều trị

Quý vị có quyền nhận dịch vụ điều trị vừa phù hợp với bệnh trạng của mình vừa được cung cấp một cách kịp thời. Quý vị có quyền:  

• Nhận tất cả dịch vụ chăm sóc và các dịch vụ mà quý vị cần để cải thiện hoặc duy trì sức khỏe tổng thể, đồng thời đạt được tình trạng sức khỏe và hoạt động thể chất, tình cảm, và xã hội cao nhất.  
• Nhận các dịch vụ cấp cứu vào thời điểm và tại địa điểm mà quý vị cần, mà không cần sự chấp thuận của Nhóm Chăm sóc Liên ngành của PACE. Trường hợp cấp cứu y tế là khi quý vị cho rằng sức khỏe của mình đang gặp nguy hiểm nghiêm trọng — mỗi một giây trôi qua đều quan trọng. Quý vị có thể bị chấn thương nghiêm trọng, bị bệnh đột ngột hoặc một chứng bệnh đang trở nặng trong thời gian ngắn. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu ở bất kỳ đâu tại Hoa Kỳ hoặc các vùng lãnh thổ của Hoa Kỳ và quý vị không cần CalOptima Health PACE cho phép trước khi tìm kiếm các dịch vụ cấp cứu.

Quý vị có quyền được đối xử với sự tôn trọng

Quý vị có quyền luôn được đối xử với phẩm giá và sự tôn trọng, tất cả việc chăm sóc của quý vị được giữ kín và tôn trọng sự riêng tư, và được nhận dịch vụ chăm sóc ân cần, chu đáo. Quý vị có quyền:  

• Nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo cách dễ tiếp cận, trong một môi trường an toàn và sạch sẽ.  
• Không bị nguy hiểm. Nguy hiểm bao gồm việc sử dụng thuốc quá mức, lạm dụng về thể chất hoặc tinh thần, bị bỏ bê, trừng phạt về thể chất, hoặc bị để một mình không theo ý muốn của quý vị, cũng như bất kỳ sự kiềm chế nào về thể chất hoặc hóa chất (sử dụng thuốc) được áp dụng cho quý vị để trừng phạt hoặc để thuận tiện cho nhân viên mà quý vị không muốn để điều trị những triệu chứng y khoa.  
• Được khuyến khích và trợ giúp sử dụng các quyền hạn của quý vị trong chương trình PACE.  
• Được trợ giúp, nếu quý vị cần, để sử dụng các tiến trình than phiền và khiếu nại của Medicare và Medi-Cal, và các quyền dân sự và pháp lý khác của quý vị.  
• Được khuyến khích và trợ giúp trong việc trao đổi với nhân viên PACE về những thay đổi trong quy định và dịch vụ mà quý vị nghĩ là nên thực hiện.  
• Được sử dụng điện thoại khi ở tại Trung tâm CalOptima Health PACE.  
• Không phải thực hiện công việc hoặc dịch vụ cho chương trình PACE.  
• Được cung cấp tất cả thông tin về những chọn lựa cho các dịch vụ và việc điều trị tại PACE bằng ngôn ngữ mà quý vị có thể hiểu được, và theo cách phù hợp và tôn trọng niềm tin, giá trị, và phong tục văn hóa của quý vị.

Quý vị có quyền được bảo vệ chống phân biệt đối xử

Phân biệt đối xử là trái với pháp luật. Mọi công ty hoặc cơ quan làm việc với Medicare và Medi-Cal phải tuân thủ pháp luật. Họ không thể phân biệt đối xử với quý vị vì:  

• Chủng tộc  
• Sắc tộc  
• Nguồn gốc quốc gia  
• Tôn giáo  
• Độ tuổi  
• Giới tính  
• Khuyết tật về tâm thần hoặc thể chất  
• Xu hướng tính dục  
• Nguồn thanh toán cho việc chăm sóc sức khỏe của quý vị (thí dụ như Medicare hoặc Medi-Cal)  

Nếu quý vị nghĩ rằng quý vị bị phân biệt đối xử vì bất kỳ lý do nào, xin liên lạc với một nhân viên tại chương trình PACE để được giúp đỡ giải quyết vấn đề của quý vị.  

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, quý vị có thể gọi cho Văn phòng Dân quyền ở số  
1-800-368-1019. Thành viên sử dụng máy TTY nên gọi số 1-800-537-7697.

Quý vị có quyền nhận thông tin và sự trợ giúp

Quý vị có quyền nhận thông tin chính xác, dễ hiểu, được chia sẻ thông tin này với người đại diện được chỉ định của quý vị, là người mà quý vị chọn để thay mặt cho quý vị, và là người giúp quý vị đưa ra những quyết định sáng suốt về việc chăm sóc sức khỏe. Quý vị có quyền:  

• Được người nào đó giúp đỡ nếu quý vị có trở ngại về ngôn ngữ hoặc giao tiếp để quý vị có thể hiểu tất cả những thông tin được chia sẻ với quý vị.  
• Được chương trình PACE thông dịch thông tin sang ngôn ngữ mà quý vị muốn sử dụng một cách phù hợp về văn hóa, nếu ngôn ngữ chính của quý vị không phải là tiếng Anh và quý vị không thể nói tiếng Anh trôi chảy đủ để hiểu các thông tin được cung cấp cho quý vị.  
• Nhận các tài liệu tiếp thị và quyền hạn của tham dự viên PACE bằng tiếng Anh và bằng bất kỳ ngôn ngữ nào khác thường được sử dụng trong cộng đồng của quý vị. Quý vị cũng có thể nhận những tài liệu này bằng chữ nổi Braille, nếu cần.  
• Được giải thích đầy đủ về bản Thỏa thuận Ghi danh theo cách mà quý vị có thể hiểu.  
• Được nhận từ chương trình PACE bản sao văn bản về các quyền hạn của quý vị. Chương trình PACE cũng sẽ đăng những quyền hạn này ở nơi công cộng tại Trung tâm PACE để mọi người dễ dàng đọc được.  
• Được thông báo đầy đủ, bằng văn bản, về các dịch vụ mà chương trình PACE cung cấp. Việc này bao gồm cho quý vị biết những dịch vụ nào được các nhà cung cấp dịch vụ có hợp đồng cung cấp, thay cho các nhân viên PACE. Quý vị sẽ được cung cấp thông tin này trước khi quý vị tham gia, tại thời điểm quý vị tham gia và khi quý vị cần đưa ra quyết định về việc nhận các dịch vụ nào.  
• Được cung cấp bản sao của những cá nhân cung cấp dịch vụ liên quan đến việc chăm sóc mà những dịch vụ này không được CalOptima Health PACE trực tiếp cung cấp, khi có yêu cầu.  
• Được xem xét, với sự trợ giúp nếu cần, các kết quả của lần thẩm định gần đây nhất của chương trình PACE. Các cơ quan Liên bang và Tiểu bang xem xét tất cả các chương trình PACE. Quý vị cũng có quyền xem xét cách các chương trình của PACE sửa chữa bất kỳ vấn đề nào được phát hiện khi kiểm tra.  

Trước khi CalOptima Health PACE bắt đầu cung cấp dịch vụ chăm sóc đặc biệt cho bệnh nặng, dịch vụ chăm sóc giảm đau, và các dịch vụ chăm sóc cho giai đoạn cuối đời, quý vị có quyền được giải thích một cách đầy đủ các thông tin về những dịch vụ này. Việc này bao gồm quyền được nhận, bằng văn bản, bản mô tả đầy đủ về những dịch vụ này và các dịch vụ này khác gì so với dịch vụ chăm sóc mà quý vị hiện đang nhận được, và những dịch vụ này nhằm bổ sung, hay thay thế, cho những dịch vụ hiện tại của quý vị. Thông tin này cũng phải giải thích, một cách chi tiết, các dịch vụ hiện tại của quý vị sẽ bị ảnh hưởng như thế nào nếu quý vị chọn bắt đầu nhận dịch vụ chăm sóc đặc biệt cho bệnh nặng, dịch vụ chăm sóc giảm đau, hoặc các dịch vụ chăm sóc cho giai đoạn cuối đời, bao gồm nhưng không giới hạn, về sự tác động tới các dịch vụ sau đây. Cụ thể, thông tin phải giải thích về bất kỳ tác động nào tới:  

• Dịch vụ bác sĩ, bao gồm các dịch vụ của bác sĩ chuyên khoa  
• Dịch vụ tại bệnh viện  
• Dịch vụ chăm sóc dài hạn  
• Những dịch vụ y tá  
• Dịch vụ xã hội  
• Dịch vụ ăn uống  
• Dịch vụ đưa đón  
• Chăm sóc tại nhà  
• Trị liệu, bao gồm trị liệu vật lý, kỹ năng, và ngôn ngữ  
• Sức khỏe hành vi  
• Xét nghiệm chẩn đoán, bao gồm các dịch vụ quang tuyến và xét nghiệm  
• Các loại thuốc  
• Dịch vụ chăm sóc y tế phòng ngừa  
• Sinh hoạt tại trung tâm PACE  

Quý vị có quyền thay đổi quyết định và rút lại quyết định đồng ý nhận dịch vụ chăm sóc đặc biệt cho bệnh nặng, dịch vụ chăm sóc giảm đau, hoặc các dịch vụ chăm sóc cho giai đoạn cuối đời vào bất kỳ lúc nào và vì bất kỳ lý do gì bằng cách cho CalOptima Health PACE biết bằng lời nói hoặc bằng văn bản.

Quý vị có quyền chọn nhà cung cấp dịch vụ

Quý vị có quyền chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao gồm bác sĩ gia đình và các bác sĩ chuyên khoa, trong hệ thống của chương trình PACE và nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe có phẩm chất. Phụ nữ có quyền nhận các dịch vụ từ bác sĩ chuyên khoa chăm sóc sức khỏe phụ nữ đạt tiêu chuẩn cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phụ nữ định kỳ hoặc phòng ngừa.  

Quý vị có quyền tiếp cận một cách hợp lý và kịp thời với các bác sĩ chuyên khoa khi bệnh trạng của quý vị yêu cầu.    

Quý vị có quyền tham gia vào việc đưa ra các quyết định

Quý vị cũng có quyền nhận dịch vụ chăm sóc tại tất cả các trung tâm chăm sóc, cho đến và bao gồm cả việc được đưa vào cơ sở chăm sóc dài hạn khi CalOptima Health PACE không còn có thể bảo đảm sự an toàn cho quý vị trong cộng đồng.  

Quý vị có quyền được tham gia đầy đủ vào mọi quyết định liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe của quý vị. Nếu quý vị không thể tham gia đầy đủ vào việc đưa ra quyết định về việc điều trị của mình hoặc quý vị muốn một người nào khác mà quý vị tin tưởng giúp đỡ cho quý vị, quý vị có quyền chọn người đó thay mặt cho quý vị. Quý vị có quyền:  

• Được giải thích về tất cả các chọn lựa để điều trị bằng ngôn ngữ mà quý vị có thể hiểu được, được thông báo đầy đủ về bệnh trạng và tình hình sức khỏe hiện tại của quý vị, và đưa ra các quyết định về chăm sóc sức khỏe. Việc này bao gồm quyền không nhận dịch vụ điều trị hoặc dùng thuốc. Nếu quý vị chọn không điều trị, quý vị sẽ được cho biết việc này sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sức khỏe thể chất và tinh thần của quý vị.
• Được tìm hiểu đầy đủ về dịch vụ chăm sóc đặc biệt cho bệnh nặng, dịch vụ chăm sóc giảm đau, hoặc các dịch vụ chăm sóc cho giai đoạn cuối đời của CalOptima Health. Trước khi CalOptima Health có thể bắt đầu cung cấp dịch vụ chăm sóc đặc biệt cho bệnh nặng, dịch vụ chăm sóc giảm đau, và các dịch vụ chăm sóc cho giai đoạn cuối đời cho quý vị, chương trình PACE phải giải thích về tất cả các chọn lựa để điều trị cho quý vị, cung cấp cho quý vị văn bản có thông tin về những chọn lựa này, và nhận văn bản đồng ý từ quý vị hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị.  
• Được chương trình PACE giúp đỡ để lập một bản chỉ thị trước nếu quý vị chọn làm như vậy. Một bản chỉ thị trước là một tài liệu bằng văn bản trình bày về việc quý vị muốn các quyết định về y khoa được thực hiện như thế nào trong trường hợp quý vị không thể tự nói ra. Quý vị nên đưa bản chỉ thị trước cho người sẽ thực hiện các hướng dẫn của quý vị và đưa ra các quyết định về việc chăm sóc sức khỏe cho quý vị.  
• Tham gia vào việc lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu kế hoạch chăm sóc của mình được xem xét lại vào bất kỳ lúc nào.  

Quý vị có quyền được giữ kín thông tin về sức khỏe của mình

Được thông báo trước, bằng văn bản, về bất kỳ kế hoạch chuyển quý vị đến một trung tâm điều trị nào khác, và lý do quý vị đang được chuyển đi.  

• Quý vị có quyền trao đổi một cách riêng tư với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và được giữ kín thông tin cá nhân về việc chăm sóc sức khỏe, bao gồm dữ liệu y tế được thu thập và lưu giữ điện tử, như được bảo vệ theo luật của Tiểu bang và Liên bang.  
• Quý vị có quyền xem xét và nhận các bản sao hồ sơ y tế của quý vị và yêu cầu việc chỉnh sửa những hồ sơ này.  
• Quý vị có quyền được bảo đảm rằng sẽ cần văn bản đồng ý của quý vị để tiết lộ thông tin đến những người không được pháp luật cho phép nhận thông tin.  
• Quý vị có quyền cung cấp sự đồng ý bằng văn bản, trong đó giới hạn mức độ thông tin và những người có thể được cung cấp thông tin.  

Quy định về quyền riêng tư của bệnh nhân giúp quý vị tiếp cận nhiều hơn với những hồ sơ y tế của mình và nhiều quyền kiểm soát hơn đối với việc thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị được sử dụng như thế nào. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về quyền riêng tư này, quý vị có thể gọi cho Văn phòng Dân quyền ở số 1-800-368-1019. Thành viên sử dụng máy TTY nên gọi số 1-800-537-7697.

Quý vị có quyền nộp đơn than phiền

Quý vị có quyền than phiền về những dịch vụ quý vị nhận hoặc về những dịch vụ quý vị cần nhưng không nhận được, về phẩm chất của dịch vụ chăm sóc, hoặc về bất kỳ quan ngại hoặc vấn đề nào khác mà quý vị gặp phải với chương trình PACE. Quý vị có quyền có một tiến trình công bằng và kịp thời để giải quyết những quan ngại với chương trình PACE. Quý vị có quyền:  

• Được giải thích đầy đủ về tiến trình than phiền và khiếu nại.  
• Được khuyến khích và trợ giúp để giải thích về những than phiền của quý vị với nhân viên PACE và các nhân viên bên ngoài về chọn lựa của quý vị. Quý vị không phải chịu sự tổn hại theo bất kỳ cách nào khi nói với ai đó về những quan ngại của mình. Việc này bao gồm bị trừng phạt, đe dọa hoặc bị phân biệt đối xử.  
• Xin liên lạc với số 1-800-MEDICARE để biết thông tin và được trợ giúp, bao gồm việc nộp đơn than phiền về phẩm chất của dịch vụ chăm sóc hoặc việc cung cấp dịch vụ.

Quý vị có quyền yêu cầu dịch vụ bổ sung hoặc nộp đơn khiếu nại

Quý vị có quyền yêu cầu các dịch vụ từ CalOptima Health PACE, nhân viên, hoặc nhà cung cấp có hợp đồng của CalOptima Health PACE, mà quý vị tin là cần thiết. Quý vị có quyền có một tiến trình toàn diện và kịp thời để xác định liệu có nên cung cấp những dịch vụ này không.  

Quý vị cũng có quyền khiếu nại bất kỳ quyết định từ chối cung cấp dịch vụ hoặc điều trị nào mà chương trình PACE, nhân viên, hoặc nhà cung cấp đưa ra.

Quý vị có quyền rời khỏi chương trình

Nếu, vì bất kỳ lý do nào, quý vị cảm thấy chương trình PACE không phải là những gì quý vị cần, quý vị có quyền rời khỏi chương trình bất kỳ lúc nào và việc rút tên ra khỏi chương trình có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng sau ngày mà CalOptima Health PACE nhận được thông báo tự nguyện rút tên ra khỏi chương trình của quý vị.

Nếu quý vị cảm thấy bất kỳ quyền hạn nào của quý vị bị xâm phạm, hoặc quý vị không hài lòng và muốn nộp đơn than phiền hoặc khiếu nại, xin báo cáo ngay sự việc cho cán sự xã hội của quý vị hoặc gọi cho văn phòng của chúng tôi trong giờ làm việc thông thường ở số:  

1-714-468-1100 hoặc đường dây miễn phí của chúng tôi tại 1-844-999-PACE (7223).  

Nếu quý vị muốn trao đổi với một ai đó ngoài CalOptima Health PACE về những quan ngại của quý vị, quý vị có thể liên lạc ở số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), hoặc 1-888-804-3536 (Liên Minh Người Tiêu Dùng Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe-Văn phòng Thanh tra Medi-Cal).   

Chúng tôi tin rằng quý vị và bất kỳ thành viên gia đình hoặc người chăm sóc nào có tham gia vào việc chăm sóc của quý vị đều giữ vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Để bảo đảm quý vị được khỏe mạnh và độc lập nhất có thể, xin giữ liên lạc thường xuyên với những người tham gia vào việc chăm sóc cho quý vị và chịu trách nhiệm cho những vấn đề sau:  

Quý vị có trách nhiệm:  

• Hợp tác với Nhóm Chăm Sóc Liên Ngành trong việc thực hiện và tuân theo kế hoạch chăm sóc của quý vị.  
• Trao đổi với các nhà cung cấp dịch vụ của quý vị nếu quý vị không chấp nhận một phương pháp điều trị hoặc một loại thuốc mà Nhóm Chăm Sóc Liên Ngành quyết định là quý vị cần, và để hiểu và chấp nhận những hậu quả đối với sức khỏe và sự an toàn của quý vị nếu quý vị từ chối bất kỳ phương pháp điều trị nào được đề nghị.  
• Cung cấp cho Nhóm Chăm Sóc Liên Ngành bệnh sử đầy đủ và chính xác.  
• Chỉ sử dụng những dịch vụ được CalOptima Health PACE chấp thuận.  
• Sử dụng tất cả những loại thuốc được kê toa theo chỉ định.  
• Gọi cho bác sĩ của CalOptima Health PACE để được hướng dẫn trong trường hợp khẩn cấp.  
• Thông báo cho CalOptima Health PACE trong vòng 48 giờ hoặc càng sớm càng tốt nếu quý vị cần dịch vụ cấp cứu dù là ở trong hay ở ngoài khu vực phục vụ.  
• Thông báo cho CalOptima Health PACE khi quý vị muốn bắt đầu tiến trình rút tên ra khỏi chương trình.  
• Thông báo cho CalOptima Health PACE về việc chuyển chỗ ở hoặc việc lưu trú kéo dài ở bên ngoài khu vực phục vụ.  
• Thanh toán các khoản phí hàng tháng nếu có.  
• Đối xử với nhân viên của chúng tôi một cách tôn trọng và trân trọng, và không phân biệt đối xử dưới bất kỳ hình thức nào.  
• Không yêu cầu nhân viên thực hiện những công việc mà CalOptima Health PACE hoặc các quy định của cơ quan nghiêm cấm thực hiện.  
• Nêu lên bất kỳ quan ngại hoặc bất kỳ khi nào quý vị không hài lòng với dịch vụ chăm sóc của mình.  

CalOptima Health PACE sẽ thực hiện mọi nỗ lực hợp lý để cung cấp một môi trường an toàn và bảo đảm tại trung tâm. Tuy nhiên, chúng tôi đặc biệt khuyên các tham dự viên và gia đình của tham dự viên nên để những đồ vật có giá trị ở nhà. CalOptima Health PACE không chịu trách nhiệm bảo quản các tài sản cá nhân.

Đường Dây về Tuân Thủ Luật Lệ và Đạo Đức 1-855-507-1805 (TTY 711)

Gọi cho Chúng tôi

Nếu quý vị thấy bất kỳ hoạt động nào mà quý vị cho là gian lận hoặc lãng phí, chúng tôi đặc biệt khuyến khích quý vị gọi cho Đường Dây về Tuân Thủ Luật Lệ và Đạo Đức của chúng tôi ở số 1-855-507-1805 (TTY 711). Quý vị cũng có thể báo cáo về hoạt động bằng cách sử dụng mẫu đơn Báo Cáo Việc Tuân Thủ Luật Lệ và Gian Lận, Lãng Phí và Lạm Dụng (Fraud, Waste and Abuse, FWA) của CalOptima Health.

Quý vị không cần phải cung cấp tên của quý vị để báo cáo hoạt động gian lận.

Mẫu đơn Báo Cáo Việc Tuân Thủ Luật Lệ và Gian Lận, Lãng Phí và Lạm Dụng (Mẫu đơn được giữ kín thông tin này có phần hướng dẫn cách để điền mẫu đơn và nơi gửi mẫu đơn.) 

Thông Tin cho Tham Dự Viên về Quá Trình Than Phiền

Tất cả chúng tôi tại CalOptima Health PACE chia sẻ trách nhiệm cho việc chăm sóc và sự hài lòng của quý vị đối với những dịch vụ mà quý vị nhận được. Những thủ tục than phiền của chúng tôi được thiết lập để giúp quý vị hoặc người đại diện của quý vị bày tỏ bất cứ mối quan ngại hoặc sự không hài lòng nào của quý vị để chúng tôi có thể giải quyết một cách kịp thời và hữu hiệu. Quý vị cũng có quyền khiếu nại bất cứ quyết định nào của chúng tôi khi từ chối, cắt giảm, hoặc ngưng cung cấp những dịch vụ mà quý vị tin là được đài thọ hoặc chi trả cho những dịch vụ quý vị tin rằng chúng tôi phải chi trả.  

Trang này mô tả các tiến trình than phiền và khiếu nại của chúng tôi. Bất cứ lúc nào quý vị muốn nộp đơn than phiền hoặc khiếu nại, chúng tôi sẵn sàng giúp quý vị. Nếu quý vị không nói tiếng Anh, một nhân viên nói hai thứ tiếng hoặc dịch vụ thông dịch sẽ sẵn sàng trợ giúp quý vị.  

Quý vị sẽ không bao giờ bị phân biệt đối xử hoặc bị trả thù, và cũng không phải lo sợ về việc bị phân biệt đối xử hoặc bị trả thù, vì quý vị đã nộp đơn than phiền hoặc khiếu nại. CalOptima Health PACE sẽ tiếp tục cung cấp cho quý vị tất cả những dịch vụ được yêu cầu trong suốt tiến trình khiếu nại hoặc than phiền. Đơn than phiền hoặc khiếu nại của quý vị sẽ được giữ kín trong suốt quá trình than phiền hoặc khiếu nại và thông tin về đơn than phiền hoặc khiếu nại của quý vị sẽ chỉ được chia sẻ với những cá nhân được ủy quyền.

Thủ Tục Than Phiền

Than phiền được định nghĩa là sự phàn nàn, hoặc bằng văn bản hoặc bằng lời nói, bày tỏ sự không hài lòng về những dịch vụ được cung cấp hoặc về phẩm chất dịch vụ chăm sóc của quý vị bất kể kết quả là quý vị có yêu cầu thực hiện bất kỳ hành động nào hay không. Than phiền có thể xảy ra giữa quý vị và CalOptima Health PACE, hoặc giữa quý vị và một trong những nhà cung cấp dịch vụ của quý vị thông qua chương trình PACE. Quý vị sẽ nhận được thông tin bằng văn bản về tiến trình than phiền khi quý vị ghi danh và ít nhất là hàng năm sau đó. Than phiền có thể bao gồm, nhưng không giới hạn:

• Phẩm chất của dịch vụ mà quý vị nhận được tại nhà, tại trung tâm PACE hoặc khi điều trị nội chẩn (bệnh viện, trung tâm phục hồi, cơ sở điều dưỡng chuyên môn, trung tâm chăm sóc trung gian hoặc nơi ở có sự trợ giúp);  
• Thời gian chờ trên điện thoại, trong phòng chờ hoặc phòng khám;  
• Hành vi của bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc hoặc nhân viên của chương trình;  
• Sự đầy đủ tiện nghi của trung tâm;  
• Phẩm chất thức ăn được cung cấp;  
• Dịch vụ chuyên chở;  
• Sự vi phạm các quyền hạn của quý vị; và  
• Sự phân biệt đối xử của bất kỳ nhân viên nào tại Trung tâm PACE, nhà cung cấp dịch vụ có hợp đồng, và/hoặc nhân viên của nhà cung cấp dịch vụ có hợp đồng  

Nộp Đơn Than Phiền

Quý vị, thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc, hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị, có thể thực hiện việc than phiền. Thông tin dưới đây mô tả tiến trình nộp đơn than phiền.  

1. Quý vị có thể trực tiếp trao đổi về than phiền của quý vị hoặc trao đổi qua điện thoại với nhân viên của chương trình PACE tại trung tâm mà quý vị tham dự hoặc với bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nào có hợp đồng với CalOptima Health PACE, kể cả tài xế, và những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị tại nhà. Nếu quý vị trao đổi về than phiền của mình với một nhà cung cấp dịch vụ có hợp đồng, họ sẽ cho nhân viên của CalOptima Health PACE biết thông tin chi tiết về than phiền của quý vị. Nhân viên sẽ bảo đảm rằng than phiền của quý vị được ghi nhận lại. Quý vị cần cung cấp thông tin đầy đủ về than phiền của quý vị để một nhân viên thích hợp có thể giúp giải quyết than phiền của quý vị một cách kịp thời và hiệu quả. Nếu quý vị muốn nộp than phiền bằng văn bản, xin gửi văn bản than phiền của quý vị đến:  
   
   Quality Improvement Department  
   CalOptima Health PACE  
   13300 Garden Grove Blvd.  
   Garden Grove, CA 92843  
   
   Mặc dù không bắt buộc, quý vị có thể yêu cầu mẫu đơn Báo cáo Than phiền để sử dụng khi nộp văn bản than phiền.  
   
   Quý vị cũng có thể liên lạc với Văn Phòng Cải Thiện Phẩm Chất của chúng tôi ở số 1-714-468-1100 hoặc số miễn phí 1-844-999-PACE (7223) để được trợ giúp nộp đơn than phiền. Cho những thành viên bị khiếm thính (TTY/ TTY) xin gọi số 1-714-468-1063. Văn Phòng Cải Thiện Phẩm Chất của chúng tôi sẽ giúp quý vị nộp đơn than phiền. Quý vị cũng có thể vào trang mạng của chúng tôi www.caloptima.org để biết thông tin về tiến trình than phiền.  
2. Nhân viên nhận than phiền của quý vị sẽ điều phối việc điều tra khi chưa biết nguyên nhân gây ra vấn đề mà quý vị gặp phải, và việc điều tra than phiền của quý vị sẽ được tiến hành để tìm các giải pháp và thực hiện những hành động phù hợp. Tất cả các thông tin liên quan đến đơn than phiền của quý vị sẽ được giữ kín tuyệt đối, kể cả với những nhân viên CalOptima Health PACE và nhà cung cấp dịch vụ có hợp đồng khác, khi phù hợp. Xin lưu ý rằng, nếu quý vị không muốn được thông báo về cách giải quyết than phiền, xin cho CalOptima Health PACE biết tại thời điểm quý vị nộp than phiền. CalOptima Health PACE vẫn sẽ điều tra nhưng sẽ ghi nhận mong muốn của quý vị và sẽ không gửi cho quý vị bất kỳ thông báo nào nữa.  
3. CalOptima Health PACE sẽ tiếp tục cung cấp cho quý vị tất cả những dịch vụ được yêu cầu trong suốt quá trình than phiền.  
4. Nhân viên CalOptima Health PACE sẽ thực hiện việc giải quyết than phiền của quý vị một cách nhanh chóng theo như trường hợp của quý vị yêu cầu, nhưng không trễ hơn ba mươi (30) ngày dương lịch sau khi nhận được đơn than phiền của quý vị.  

Giải Quyết Than Phiền  

1. CalOptima Health PACE sẽ thông báo cho quý vị về việc giải quyết than phiền của quý vị một cách nhanh chóng theo như trường hợp của quý vị yêu cầu, nhưng không trễ hơn ba (3) ngày dương lịch sau khi chúng tôi giải quyết than phiền của quý vị.    
2. CalOptima Health PACE sẽ thông báo cho quý vị bằng lời nói hoặc bằng văn bản tùy theo mong muốn của quý vị. Than phiền về phẩm chất của dịch vụ chăm sóc là trường hợp ngoại lệ, và cho loại than phiền này, chúng tôi sẽ luôn luôn cung cấp văn bản thông báo về việc giải quyết than phiền.  
3. Thông báo mà CalOptima Health PACE cung cấp sẽ bao gồm bản tóm tắt về than phiền của quý vị, những bước mà chúng tôi đã thực hiện để điều tra về than phiền, những gì chúng tôi phát hiện được sau khi điều tra, những hành động chúng tôi đã thực hiện hoặc sẽ thực hiện để giải quyết vấn đề này, và khi nào thì quý vị có thể mong đợi những hành động này sẽ xảy ra.  

Các Chọn Lựa Xem Xét Than Phiền

1. Nếu quý vị không hài lòng với cách giải quyết, xin cho chúng tôi biết để chúng tôi có thể tiếp tục tìm cách giải quyết có thể chấp nhận được.  
2. Quý vị cũng có chọn lựa để liên lạc với 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để thực hiện than phiền về phẩm chất dịch vụ chăm sóc hoặc việc cung cấp dịch vụ.  
3. Nếu quý vị có Medicare và đơn than phiền của quý vị là về các dịch vụ được Medicare đài thọ, quý vị, gia đình hoặc người chăm sóc, hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị có quyền nộp văn bản than phiền với cơ quan cải thiện phẩm chất (quality improvement organization, QIO). Nếu quý vị nộp than phiền cho cơ quan cải thiện phẩm chất, CalOptima Health phải làm việc với họ để giải quyết than phiền. Thông tin này cũng sẽ được ghi rõ trong thông báo giải quyết mà quý vị nhận được nếu quý vị đã nộp đơn than phiền của mình cho CalOptima Health PACE như là một chọn lựa bổ sung dành cho quý vị.  
4. Trong trường hợp CalOptima Health PACE không thể đưa ra giải pháp thỏa đáng, quý vị có quyền than phiền với Văn Phòng Dịch Vụ Chăm Sóc Y Tế Tiểu bang California, bằng cách liên lạc:  
   
   Health Consumer Alliance  
   Medicare Medi-Cal Ombudsman Program  
   www.healthconsumer.org  
   Số điện thoại: 1-888-804-3536  
   TTY: 1-877-735-2929  

Tiến Trình Khiếu Nại

Khi CalOptima Health PACE quyết định không đài thọ hoặc chi trả cho một dịch vụ mà quý vị mong muốn, quý vị có thể muốn thực hiện hành động để thay đổi quyết định của chúng tôi. Hành động của quý vị — cho dù bằng lời nói hoặc văn bản — được gọi là “khiếu nại”. Quý vị có quyền khiếu nại bất cứ quyết định nào của chúng tôi khi từ chối, cắt giảm, hoặc ngưng cung cấp các dịch vụ mà quý vị tin là được đài thọ hoặc chi trả cho những dịch vụ mà quý vị tin rằng chúng tôi phải chi trả.  

Quý vị sẽ nhận được những thông tin bằng văn bản về quá trình khiếu nại khi quý vị ghi danh vào chương trình, ít nhất là hàng năm sau đó, hoặc bất cứ khi nào mà Nhóm Chăm Sóc Liên Ngành từ chối yêu cầu cung cấp dịch vụ hoặc yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ.  

Tiến Trình Khiếu Nại Thông Thường và Khiếu Nại Nhanh: Có hai loại tiến trình khiếu nại: thông thường và nhanh. Cả hai tiến trình đều được mô tả dưới đây.  

Nếu quý vị yêu cầu một khiếu nại thông thường, quý vị phải nộp đơn khiếu nại trong vòng một trăm tám mươi (180) ngày dương lịch kể từ ngày yêu cầu dịch vụ hoặc yêu cầu chi trả cho dịch vụ của quý vị bị từ chối, cắt giảm, hoặc chấm dứt. Đây là ngày ghi trên Thông Báo Giải Quyết cho Yêu Cầu Cung Cấp Dịch Vụ hoặc Chi Trả. (Giới hạn 180 ngày có thể được gia hạn nếu có lý do chính đáng.) Chúng tôi sẽ trả lời khiếu nại một cách nhanh chóng theo như tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu, nhưng không trễ hơn ba mươi (30) ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.  

Nếu quý vị tin rằng mạng sống, sức khỏe, hoặc khả năng hồi phục hoặc duy trì sức khỏe của quý vị sẽ gặp nguy hiểm nếu không nhận được dịch vụ mà quý vị cần, quý vị hoặc bất cứ bác sĩ điều trị nào cũng đều có thể yêu cầu một khiếu nại nhanh. Chúng tôi sẽ tự động đưa ra quyết định cho khiếu nại của quý vị trong khoảng thời gian phù hợp với tình trạng sức khỏe của quý vị, nhưng không trễ hơn bảy mươi hai (72) tiếng sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu khiếu nại nhanh của quý vị. Chúng tôi có thể gia hạn khoảng thời gian này lên đến mười bốn (14) ngày dương lịch nếu quý vị yêu cầu gia hạn hoặc nếu chúng tôi cho Văn Phòng Dịch Vụ Chăm Sóc Y Tế  biết lý do chúng tôi cần thêm thông tin và việc gia hạn này sẽ giúp ích cho quý vị như thế nào. 

Lưu ý: Nếu quý vị có Medi-Cal và lý do khiếu nại của quý vị là vì CalOptima Health PACE đã quyết định cắt giảm hoặc chấm dứt (các) dịch vụ mà quý vị đang nhận, quý vị có thể chọn yêu cầu tiếp tục nhận (các) dịch vụ đang được khiếu nại cho đến khi hoàn tất thủ tục khiếu nại. Nếu quyết định ban đầu của chúng tôi là cắt giảm hoặc chấm dứt các dịch vụ được giữ nguyên, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm tài chính về việc trả tiền cho (các) dịch vụ được tranh cãi và đã được cung cấp trong tiến trình khiếu nại.  

Thông tin dưới đây mô tả quá trình khiếu nại để quý vị hoặc người đại diện của quý vị làm theo nếu quý vị hoặc người đại diện của quý vị muốn nộp đơn khiếu nại:  

1. Nếu CalOptima Health PACE từ chối một dịch vụ hoặc từ chối chi trả cho một dịch vụ mà quý vị hoặc người đại diện của quý vị đã yêu cầu hoặc cắt giảm hoặc chấm dứt một dịch vụ mà quý vị đang nhận, quý vị có thể khiếu nại quyết định đó. Văn bản thông báo sẽ được cung cấp cho quý vị và/hoặc người đại diện của quý vị để giải thích lý do của việc từ chối dịch vụ hoặc yêu cầu chi trả, và quý vị cũng sẽ nhận được thông báo bằng lời nói.  
2. Quý vị có thể khiếu nại bằng lời nói, trực tiếp, qua điện thoại hoặc bằng văn bản với nhân viên chương trình PACE tại trung tâm quý vị tham dự. Nhân viên sẽ chắc chắn rằng quý vị được cung cấp thông tin bằng văn bản về tiến trình khiếu nại, và khiếu nại của quý vị được ghi nhận vào mẫu đơn phù hợp. Quý vị cần cung cấp thông tin đầy đủ về than phiền của quý vị để một nhân viên thích hợp có thể giúp giải quyết than phiền của quý vị một cách kịp thời và hiệu quả. Nếu cần thêm thông tin, Quản lý viên Trung tâm PACE hoặc Văn Phòng Cải Thiện Phẩm Chất sẽ liên lạc với quý vị để trợ giúp quý vị trong việc thu thập những thông tin còn thiếu.  
3. Nếu quý vị muốn khiếu nại qua điện thoại, quý vị có thể liên lạc với Quản lý viên Trung tâm PACE hoặc Văn Phòng Cải Thiện Phẩm Chất ở số 1-714-468-1100 từ 8 giờ sáng đến 4:30 chiều, thứ Hai đến thứ Sáu để yêu cầu mẫu đơn khiếu nại và/hoặc để được trợ giúp nộp đơn khiếu nại. Cho những thành viên bị khiếm thính (TTY/ TTY) xin gọi số 1-714-468-1063.  
4. Nếu quý vị muốn khiếu nại bằng văn bản, xin yêu cầu nhân viên đưa cho quý vị mẫu đơn khiếu nại. Xin gửi văn bản khiếu nại của quý vị đến:  
   
   Quality Improvement Department   
   CalOptima Health PACE  
   13300 Garden Grove Blvd.   
   Garden Grove, CA 92843  
    
5. Quý vị sẽ nhận được văn bản xác nhận chúng tôi đã nhận được đơn khiếu nại của quý vị trong vòng năm (5) ngày làm việc đối với khiếu nại thông thường. Đối với khiếu nại nhanh, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị hoặc người đại diện của quý vị biết rằng chúng tôi đã nhận được yêu cầu khiếu nại nhanh của quý vị trong vòng một (1) ngày làm việc qua điện thoại hoặc gặp mặt trực tiếp.  
6. (Những) cá nhân không tham gia vào quá trình quyết định ban đầu sẽ đưa ra quyết định về việc xem xét lại quyết định của CalOptima Health với sự tư vấn của Nhóm Chăm Sóc Liên Ngành và những ai không có liên quan đến kết quả khiếu nại của quý vị. Quý vị và bất kỳ ai giúp quý vị khiếu nại có thể trình hoặc nộp những dữ kiện liên quan và/hoặc những bằng chứng để được xem xét, bằng cách đến trực tiếp hoặc bằng văn bản.  
7. Sau khi CalOptima Health PACE hoàn tất việc xem xét khiếu nại của quý vị, quý vị hoặc người đại diện của quý vị sẽ được thông báo bằng văn bản về quyết định cho đơn khiếu nại của quý vị. Khi cần thiết và tùy thuộc vào kết quả của quyết định, CalOptima Health PACE sẽ thông báo cho quý vị và người đại diện của quý vị về các quyền khiếu nại khác mà quý vị có thể có nếu quyết định không có lợi cho quý vị. Xin tham khảo thông tin được mô tả dưới đây:      

Quyết Định về Khiếu Nại của Quý Vị

Nếu chúng tôi quyết định hoàn toàn ủng hộ quý vị, chúng tôi bắt buộc phải cung cấp hoặc sắp xếp các dịch vụ một cách nhanh chóng như tình trạng sức khỏe của quý vị yêu cầu. Nếu quyết định của chúng tôi hoàn toàn có lợi cho quý vị cho một yêu cầu thanh toán, chúng tôi được yêu cầu thực hiện việc chi trả trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.  

Nếu chúng tôi quyết định không hoàn toàn ủng hộ quý vị, chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị một thông báo bằng văn bản, trong đó bao gồm (các) lý do cụ thể về quyết định từ chối, vì sao dịch vụ sẽ không cải thiện hoặc duy trì sức khỏe tổng thể của quý vị, quyền khiếu nại quyết định của quý vị, và mô tả về các quyền khiếu nại với cơ quan bên ngoài của quý vị thông qua chương trình Medicare hoặc Medi-Cal (xem Những Quyền Khiếu Nại Bổ Sung ở bên dưới). Chúng tôi cũng được yêu cầu phải thông báo cho Trung Tâm Các Dịch Vụ Medicare và Medi-Cal của liên bang và Văn Phòng Dịch Vụ Chăm Sóc Y Tế Tiểu bang California.  

Những Quyền Khiếu Nại Bổ Sung trong chương trình Medi-Cal và Medicare  

Nếu CalOptima Health PACE đưa ra quyết định không hoàn toàn có lợi cho quý vị, quý vị có những quyền khiếu nại bổ sung được gọi là quyền khiếu nại với cơ quan bên ngoài. Khiếu nại với cơ quan bên ngoài là việc xem xét mới và khách quan cho yêu cầu khiếu nại của quý vị thông qua chương trình Medicare hoặc thông qua chương trình Medi-Cal. Nếu quý vị được ghi danh với cả Medicare và Medi-Cal, quý vị có thể chọn tiến trình khiếu nại nào mà quý vị muốn sử dụng. Nếu quý vị không chắc chắn quý vị được ghi danh vào chương trình nào, xin hỏi chúng tôi. Chúng tôi có thể giải thích về việc các tiến trình khác nhau như thế nào, và liệu có tiến trình nào phù hợp hơn hay không. Chỉ có thể thực hiện việc khiếu nại với cơ quan bên ngoài với chương trình này hoặc chương trình kia (Medicare hoặc Medi-Cal), nhưng không được thực hiện với cả hai chương trình. Chúng tôi cũng sẽ gửi đơn khiếu nại của quý vị đến chương trình phù hợp ở bên ngoài để xem xét nếu quý vị muốn.  

Các tiến trình khiếu nại với cơ quan ở bên ngoài của Medicare và Medi-Cal được mô tả bên dưới.  

Tiến Trình Khiếu Nại Với Cơ Quan Ở Bên Ngoài của Medi-Cal  

Chương trình Medi-Cal thực hiện mức độ kế tiếp của việc khiếu nại thông qua tiến trình buổi Điều trần cấp Tiểu bang.  

Nếu quý vị được ghi danh với cả Medicare và Medi-Cal HOẶC chỉ với Medi-Cal và chọn khiếu nại quyết định của chúng tôi bằng cách sử dụng tiến trình khiếu nại với cơ quan ở bên ngoài của Medi-Cal, chúng tôi sẽ gửi đơn khiếu nại của quý vị đến Sở Xã Hội của Tiểu bang California. Vào bất cứ lúc nào trong tiến trình khiếu nại, quý vị đều có thể yêu cầu buổi Điều Trần cấp Tiểu Bang thông qua:  

California Department of Social Services 
State Hearings Division  
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37  
Sacramento, CA 94244-2430  
Số điện thoại: 1-800-952-5253  
Số fax: 1-916-229-4410  
TTY: 1-800-952-8349  

Nếu quý vị chọn buổi Điều Trần cấp Tiểu Bang, quý vị phải yêu cầu trong vòng chín mươi (90) ngày dương lịch kể từ ngày nhận được quyết định của bên xem xét thứ ba.    

Nếu quyết định không có lợi cho khiếu nại của quý vị, có những mức khiếu nại kế tiếp, và chúng tôi sẽ trợ giúp quý vị thực hiện việc khiếu nại này.  

Tiến Trình Khiếu Nại Với Cơ Quan Ở Bên Ngoài của Medicare

“Chương trình Medicare có hợp đồng với một “Cơ quan Duyệt xét Độc lập” (Independent Review Entity, (IRE) để cung cấp việc xem xét của cơ quan ở bên ngoài cho những khiếu nại liên quan đến các chương trình PACE. Cơ quan duyệt xét này hoàn toàn độc lập với tổ chức PACE của chúng tôi.  

Nếu quý vị được ghi danh với cả Medicare và Medi-Cal HOẶC chỉ với Medicare và chọn khiếu nại quyết định của chúng tôi bằng cách sử dụng tiến trình khiếu nại bên ngoài của Medicare, chúng tôi sẽ gửi khiếu nại của quý vị đến cơ quan duyệt xét độc lập để xem xét khiếu nại của quý vị một cách công bằng. Văn bản yêu cầu xem xét lại phải được nộp cho cơ quan duyệt xét độc lập trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch kể từ ngày người xem xét khách quan đưa ra quyết định cho khiếu nại nội bộ. Cơ quan duyệt xét độc lập sẽ liên lạc với chúng tôi để cho biết kết quả xem xét của họ. Cơ quan duyệt xét độc lập sẽ giữ nguyên quyết định ban đầu của chúng tôi hoặc thay đổi quyết định của chúng tôi và đưa ra quyết định có lợi cho quý vị.  

Để biết thêm thông tin về tiến trình khiếu nại hoặc để yêu cầu các mẫu đơn, xin gọi số  

1-714-468-1100. Đối với người bị khiếm thính (TTY/TDD), xin gọi số 1-714-468-1063 từ 8 giờ sáng đến 4:30 chiều, thứ Hai đến thứ Sáu. Hoặc liên lạc với Quản lý viên Trung tâm PACE hoặc Văn phòng Cải thiện Phẩm chất tại:  

CalOptima Health PACE  
13300 Garden Grove Blvd.   
Garden Grove, CA 92843