Cách để Nộp một Đơn Khiếu Nại hoặc Than Phiền

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) cung cấp các quyết định đài thọ và xem xét các yêu cầu về sự ngoại lệ, than phiền và khiếu nại để chắc chắn rằng quý vị nhận được câu trả lời cho các quan ngại hoặc vấn đề của mình. Để biết thêm thông tin về tiến trình của chúng tôi, xin xem Chương 9 trong Cẩm Nang Thành Viên của quý vị.

Là thành viên của OneCare, quý vị có thể yêu cầu một quyết định đài thọ y khoa cho một dịch vụ mà quý vị muốn nhận, hoặc một sự chi trả cho một dịch vụ quý vị đã nhận được.

Để yêu cầu một quyết định đài thọ, xin gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số điện thoại miễn phí 1-877-412-2734. Thành viên sử dụng máy TTY có thể gọi số 711. Quý vị cũng có thể gửi văn bản yêu cầu của mình bằng cách fax đến số 1-714-246-8711, hoặc gửi thư đến:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Nếu quý vị có quan ngại hoặc vấn đề với OneCare mà không liên quan đến các quyết định đài thọ, thanh toán hoặc yêu cầu dịch vụ, quý vị có quyền nộp than phiền. Các lý do phổ biến bao gồm thời gian chờ trên điện thoại, sự thô lỗ của ai đó, sự cố tại nhà thuốc trong hệ thống hoặc trong phòng chờ hoặc tại văn phòng bác sĩ của quý vị. Quý vị có thể nộp than phiền vào bất cứ lúc nào.

Quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể nộp than phiền bằng cách gặp mặt trực tiếp hoặc gọi điện thoại cho văn phòng Dịch Vụ OneCare, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, ở số 1-877-412-2734. (Thành viên sử dụng máy TTY có thể gọi số 711.) Quý vị cũng có thể gửi văn bản than phiền của mình bằng cách fax đến số 1-714-481-6499, hoặc gửi thư đến:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Khi OneCare nhận được hồ sơ của quý vị, quý vị sẽ được gửi thư cho biết tên và số điện thoại của Chuyên Viên Giải Quyết đang thụ lý hồ sơ của quý vị và thời hạn ước lượng cho sự trả lời bằng văn bản. Một thư thông báo quyết định sẽ được gửi đến quý vị trong vòng 30 ngày kể từ ngày OneCare nhận được than phiền của quý vị.

Quý vị có quyền yêu cầu được duyệt xét khẩn cấp (nhanh/gấp rút) nếu quý vị không đồng ý với quyết định của OneCare về việc gia hạn yêu cầu cho một quyết định đài thọ hoặc xem xét lại của quý vị hoặc quyết định của OneCare về việc giải quyết yêu cầu khẩn cấp của quý vị như là một yêu cầu bình thường. Trong các trường hợp này, OneCare sẽ thông báo cho quý vị kết quả trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm đơn này với đơn than phiền, yêu cầu đài thọ hoặc ngoại lệ thuốc, hoặc khiếu nại của quý vị.

Là thành viên của OneCare, quý vị, bác sĩ của quý vị, hoặc người đại diện của quý vị có thể khiếu nại nếu OneCare quyết định không chi trả, không chấp thuận hoặc ngưng một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng nên được đài thọ hoặc cung cấp cho quý vị. Việc này cũng có thể bao gồm các sự từ chối về giấy giới thiệu gặp bác sĩ chuyên môn, cho các trang thiết bị y khoa bền bỉ hoặc liên quan đến sự chi trả cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận được hoặc nghĩ là quý vị nên được nhận trong chương trình OneCare (bao gồm cả tiền phụ phí và các vấn đề về việc trả tiền hoặc hoàn trả tiền).

Quý vị phải khiếu nại trong vòng 60 ngày kể từ ngày của thông báo từ chối. Thời hạn nộp đơn có thể được gia hạn nếu có lý do chính đáng trong việc khiếu nại trễ. Để khiếu nại một quyết định, xin liên lạc văn phòng Dịch Vụ OneCare bằng cách gọi số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần (Thành viên sử dụng máy TTY có thể gọi số 711), hoặc đến văn phòng của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc fax khiếu nại đến số 1-714-481-6499. Quý vị cũng có thể gửi văn bản khiếu nại của quý vị đến:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và sẽ gửi cho quý vị một lá thư cho biết về quyết định trong vòng 30 ngày sau khi nhận được khiếu nại của quý vị. Quý vị hoặc người đại diện của quý vị cũng có thể trực tiếp cung cấp thông tin về khiếu nại của quý vị bằng cách liên lạc với văn phòng Dịch Vụ OneCare của chúng tôi.

Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng vì chờ đợi quyết định cho một dịch vụ, quý vị có thể yêu cầu một quyết định nhanh chóng hơn trong vòng 72 tiếng kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được một thư thông báo kết quả của việc khiếu nại, bao gồm bất cứ quyền khiếu nại bổ sung nào kể cả, nếu cần thiết, một tổ chức duyệt xét độc lập, điều trần trước một thẩm phán luật hành chánh, duyệt xét của Hội Đồng Khiếu Nại Medicare và duyệt xét của tư pháp.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm đơn này với đơn khiếu nại của quý vị.

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất (Quality Improvement Organization- QIO) cũng có thể xem xét các khiếu nại khi quý vị nghĩ rằng quý vị đang bị cho xuất viện quá sớm khỏi:

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất của chương trình CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) là Livanta. Quý vị có thể trực tiếp liên lạc với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Đường dây điện thoại của Livanta làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều giờ địa phương, từ thứ Bảy đến Chủ Nhật, 11 giờ sáng đến 3 giờ chiều giờ địa phương. Máy trả lời tự động sẽ nhận lời nhắn sau giờ làm việc và các cuộc gọi sẽ được trả lời vài ngày tiếp theo. Trang mạng của Livanta là http://bfccqioarea5.com. Quý vị có thể fax thư than phiền đến số 1-855-694-2929.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta tại:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Quý vị sẽ nhận được thông tin về cách liên lạc Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất khi quý vị nhận được thông báo từ chối cho các dịch vụ này. Quý vị cũng có thể gọi Văn Phòng Dịch Vụ OneCare để được giúp đỡ ở số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TTY có thể gọi số 711.

Quý vị có thể nộp đơn than phiền về phẩm chất của việc chăm sóc cung cấp bởi:

Quý vị có thể nộp đơn than phiền về phẩm chất của việc chăm sóc vào bất cứ lúc nào. Một vài vấn đề về phẩm chất của việc chăm sóc bao gồm: thuốc không đúng, phẫu thuật không cần thiết, thử nghiệm chẩn đoán, việc chăm sóc thiếu sót, hoặc chẩn đoán sai bởi bất kỳ bệnh viện hoặc bác sĩ của Medicare nào trong chương trình OneCare.

Quý vị có thể gửi than phiền thông qua văn phòng Giải Quyết Than Phiền và Khiếu Nại của OneCare hoặc gửi đến một Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất do Medicare chỉ định.

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất của chương trình CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) là Livanta. Quý vị có thể trực tiếp liên lạc với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Trang mạng của Livanta là http://bfccqioarea5.com. Quý vị có thể fax thư than phiền đến số 1-844-420-6672 cho các mối quan tâm về phẩm chất của việc chăm sóc.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta tại:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Quý vị có thể yêu cầu OneCare cho một sự ngoại lệ khỏi các quy tắc đài thọ. Sau đây là một vài sự ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu:

Để yêu cầu sự ngoại lệ cho việc đài thọ thuốc của chúng tôi, xin gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734 để được trợ giúp. (Thành viên sử dụng máy TTY vui lòng gọi số 711). Quý vị cũng có thể gửi văn bản yêu cầu của mình bằng cách fax đến số 1-714-246-8711, hoặc gửi thư đến:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Quý vị nên liên lạc với chúng tôi để yêu cầu một quyết định đài thọ ban đầu cho một loại thuốc hoặc sự ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi yêu cầu cho một loại thuốc hoặc sự ngoại lệ về giới hạn sử dụng, quý vị nên gửi kèm văn bản của bác sĩ quý vị để hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu được duyệt xét khẩn cấp (nhanh) nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng do chờ đợi lên đến 72 tiếng cho một quyết định. Thông thường, chúng tôi phải có quyết định trong vòng 72 tiếng kể từ lúc nhận được văn bản hỗ trợ của người kê toa hoặc bác sĩ kê toa của quý vị. Nếu yêu cầu được giải quyết khẩn cấp (nhanh) của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết quyết định không quá 24 tiếng kể từ khi chúng tôi nhận được văn bản hỗ trợ của người kê toa hoặc bác sĩ kê toa của quý vị.

Là một thành viên, quý vị có quyền nộp đơn khiếu nại nếu OneCare quyết định không chi trả, không chấp thuận hoặc ngưng một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng nên được đài thọ hoặc cung cấp cho quý vị. Vấn đề này có thể bao gồm cả việc từ chối cho các loại thuốc hoặc liên quan đến việc trả tiền cho các dịch vụ quý vị đã nhận hoặc nghĩ rằng mình nên được nhận trong chương trình thuốc của OneCare (bao gồm cả tiền phụ phí và các vấn đề liên quan đến việc trả tiền hoặc hoàn trả tiền). Quý vị hoặc người đại diện của quý vị phải khiếu nại trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày của thông báo xác định sự đài thọ (nghĩa là ngày được in hoặc viết trên bản thông báo).

Các thành viên và nhà cung cấp dịch vụ có thể sử dụng Mẫu Đơn Yêu Cầu Xác Định Sự Đài Thọ của Medicare.

Để khiếu nại một quyết định, quý vị có thể gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số miễn phí 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần (Thành viên sử dụng máy TTY có thể gọi số: 711), hoặc đến văn phòng của chúng tôi thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc fax văn bản khiếu nại đến số 1-714-481-6499. Quý vị cũng có thể gửi văn bản khiếu nại đến:

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Chúng tôi sẽ duyệt xét khiếu nại của quý vị và sẽ gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của chúng tôi trong vòng 7 ngày kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng vì sự chờ đợi quyết định cho một loại thuốc, quý vị có thể yêu cầu một quyết định nhanh chóng hơn được giải quyết trong vòng 72 tiếng kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được thư thông báo về kết quả của trường hợp khiếu nại của quý vị, bao gồm bất cứ quyền khiếu nại bổ sung nào kể cả một tổ chức duyệt xét độc lập, điều trần trước một thẩm phán luật hành chánh, duyệt xét của Hội Đồng Khiếu Nại Medicare và duyệt xét của tư pháp.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ hoặc nhà cho toa thuốc của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm mẫu đơn này với đơn yêu cầu đài thọ hoặc ngoại lệ thuốc, hoặc khiếu nại của quý vị.

Ngoài việc nộp đơn than phiền về đài thọ Medicare và/hoặc các dịch vụ, quý vị cũng có quyền nộp đơn than phiền đến CalOptima Health hoặc Văn Phòng Điều Trần của Bộ Xã Hội về sự đài thọ Medi-Cal của quý vị. Để tìm hiểu thêm về quyền hạn xin được điều trần với Tiểu Bang và than phiền về Medi-Cal, xin tham khảo Tài Liệu chương trình OneCare của quý vị. Quý vị cũng có thể liên lạc Văn Phòng Dịch Vụ Thành Viên OneCare tại số 1-877-412-2734, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 5:30 chiều để biết thêm chi tiết hoặc để được giúp đỡ điền đơn kháng cáo hoặc xin điều trần với Tiểu Bang. (Thành viên sử dụng máy TTY xin liên lạc số 711.)