فرم آنلاین درخواست تجدیدنظر یا شکایت توسط اعضاء

لطفاً برای درخواست یک تصمیم پوشش، تجدیدنظرخواهی و یا تسلیم شکایت رسمی در خصوص هر بخش از مراقبت ها یا خدماتی که از برنامه OneCare Connect Cal MediConnect Plan (برنامه مدیکر-مدیکید Medicare-Medicaid Plan) دریافت کرده اید، فرم زیر را تکمیل نمائید. پیش از ارسال فرم روی "ارسال" کلیک کرده و مطمئن شوید که اطلاعات شما صحیح هستند. اگر در تکمیل فرم با مشکلی مواجه شدید، لطفاً با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 2929-735-800-1 تماس حاصل نمایند.

اگر می خواهید شخصی بغیر از پزشک نمایندگی شما را در این خصوص برعهده داشته باشد، باید یک فرم تعیین نماینده یا یک مدرک قانونی ارسال کنید که با آن به شخصی اجازه نمایندگی رسمی خود را می دهید.

* = قسمت های الزامی

تاریخ شکایت:

Saturday, December 21, 2024

* نام شخص تکمیل کننده این فرم:

* تاریخ رویداد/عدم پذیرش:

* نسبت:

* نام عضو:

حرف اختصاری نام میانی:

* نام خانوادگی عضو:

* شماره تلفن تماس/پیام:

* آدرس منزل فعلی:

* شهر:

* کدپستی:

* شماره شناسائی عضو:

* تاریخ تولد عضو:

* آیا یک نامه عدم پذیرش دارید که توسط یک پزشک امضاء شده است؟

بله

خیر

شرح مشکل یا مسئله. دلیل تجدیدنظرخواهی، شکایت یا درخواست خود، شامل درخواست های استثناء از پوشش داروئی را بطور خلاصه شرح دهید. نام دارو(ها) یا خدماتی که مورد پذیرش قرار نگرفته اند، تاریخ و جزئیات را ذکر کنید:

آیا سعی کرده اید این مشکل را حل کنید؟

لطفاً فرم پر شده را مرور کنید و در صورت نیاز اطلاعات وارد شده را اصلاح کرده یا اطلاعات جدید در آن وارد کنید. اگر در تکمیل فرم با مشکلی مواجه شدید، لطفاً با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره 8823-705-855-1 تماس بگیرید. کاربران می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند.

از اینکه مشکلات و مسائل خود را با OneCare Connect مطرح می کنید بسیار ممنونیم. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره حقوقی که بعنوان یک عضو از آنها برخوردارید، پوشش های درمانی و بهداشتی و خدمات موجود به کتابچه راهنمای اعضای OneCare Connect مراجعه بفرمائید.

تماس با ما

خدمات مشتریان OneCare Connect
شما میتوانید از طریق آنلاین یا تلفن طی 7 روز هفته و 24 ساعت شبانه روزبا ما تماس بگیرید.
شماره رایگان 1-855-705-8823
711 TTY

ملاقات با ما

لطفاً در روزهای دوشنبه تا جمعه بین ساعات 8 صبح تا 5 بعد از ظهر بخ دفتر ما مراجعه نمایید.
احتیاجی به وقت قبلی نیست.
دفتر ما در بعضی تعطیلات بسته است.
آدرس ، نقشه
ما به زبان شما صحبت میکنیم
درخواست مترجم

برای تسلیم شکایت به مدیکر (Medicare)، بر روی لینک زیر در وبسایت مدیکر کلیک کنید: فرم شکایت مدیکر

H8016_22WEB001_2022_A (Accepted 9/25/2021)

اعلامیه سلب مسئولیت

Materials available on this Website in PDF format may require the free Adobe Reader to view. To download Adobe Reader for free from the Adobe Website, click here.