فرم آنلاین درخواست تجدیدنظر یا شکایت توسط اعضاء

لطفاً فرم زیر را برای ارائه درخواست تصمیم پوشش، درخواست تجدیدنظر یا شکایت رسمی برای هر بخشی از مراقبت یا خدماتی که از CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) دریافت نموده اید، پر کنید. قبل از ارسال فرم، روی «ارسال» کلیک کنید تا مطمئن شوید اطلاعات شما درست است. اگر برای پر کردن این فرم به کمک نیاز دارید، لطفاً با خدمات مشتریان OneCare به شماره 2734-412-877-1 (TTY 711) تماس بگیرید.

اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید یک فرم تعیین نماینده یا یک سند قانونی که به نماینده اجازه می‌دهد از طرف شما اقدام کند، ارائه دهید.

* = فیلدهای اجباری

تاریخ شکایت:

Saturday, December 21, 2024

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
اندکی وقت بگذارید و این فرم را مرور کنید. سپس تغییرات لازم را اعمال یا اطلاعات تکمیلی را اضافه کنید. اگر در پُر کردن این فرم مشکلی دارید، لطفاً با بخش خدمات مشتریان OneCare به شماره 1-877-412-2734 تماس بگیرید.

از وقتی که برای در میان گذاشتن مشکلاتتان با OneCare اختصاص دادید سپاسگذاریم. لطفاً کتابچه راهنمای OneCare خود را برای اطلاعات بیشتر در مورد حقوق اعضا، پوشش درمانی و خدمات موجود مطالعه کنید.

تماس با ما
  • خدمات مشتریان OneCare
    می‌توانید به صورت آنلاین یا تلفنی در 24 ساعت شبانه‌روز و 7 روز هفته با ما تماس بگیرید.شماره رایگان:
    1-877-412-2734
    711 TTY

  • برای OneCare نام نویسی کنید شماره رایگان
    1-877-412-2734
    711 TTY

    اطلاعات نام‌نویسی
به ما مراجعه کنید
اعضای جدید OneCare
داروخانه

برای ثبت شکایت نزد Medicare روی لینک زیر کلیک کنید تا یک فرم شکایت در وب‌سایت Medicare تکمیل کنید: فرم شکایت Medicare.

H5433_25WEB001TF_M_2025

اعلامیه سلب مسئولیت



برای دیدن مطالب موجود در این وب‌سایت در قالب پی‌دی‌اف، ممکن است به نسخه رایگان
Adobe Reader نیاز داشته باشید. برای دانلود رایگان Adobe Reader از وب‌سایت Adobe
روی اینجا کلیک کنید.

Download the free Adobe Reader.