لطفاً فرم زیر را برای ارائه درخواست تصمیم پوشش، درخواست تجدیدنظر یا شکایت رسمی برای هر بخشی از مراقبت یا خدماتی که از CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) دریافت نموده اید، پر کنید. قبل از ارسال فرم، روی «ارسال» کلیک کنید تا مطمئن شوید اطلاعات شما درست است. اگر برای پر کردن این فرم به کمک نیاز دارید، لطفاً با خدمات مشتریان OneCare به شماره 2734-412-877-1 (TTY 711) تماس بگیرید.
اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید یک فرم تعیین نماینده یا یک سند قانونی که به نماینده اجازه می‌دهد از طرف شما اقدام کند، ارائه دهید.
* = فیلدهای اجباری