نحوه ثبت درخواست تجدیدنظر یا شکایت

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) تعیین پوشش را ارائه می دهد و درخواست های تجدیدنظر، شکایات و درخواست های استثنا را بررسی می کند تا اطمینان حاصل کند که به نگرانی ها یا مشکلات شما رسیدگی می شود. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد این فرآیند، لطفاً به فصل 9 کتابچه راهنمای اعضا خود مراجعه کنید.

به‌عنوان یکی از اعضای OneCare، می‌توانید برای تعیین پوشش پزشکی خدماتی که می‌خواهید دریافت کنید، یا برای پرداخت خدماتی که قبلاً دریافت کرده‌اید، درخواست دهید.

برای درخواست تعیین پوشش، لطفاً با بخش خدمات مشتریان OneCare به شماره 1-877-412-2734 تماس بگیرید. کاربران TTY لطفاً با 711 تماس بگیرند. همچنین می‌توانید درخواست خود را به‌صورت کتبی از طریق فکس به شماره ‎1-714-246-8711 ارسال کنید یا از طریق پست به آدرس

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

اگر نگرانی یا مشکلی با OneCare دارید که مربوط به تصمیمات پوشش، پرداخت‌ها یا درخواست‌های خدمات نیست، حق دارید شکایت کنید. دلایل متداول عبارتند از زمان انتظار تلفنی، رفتار نانطلوب اشخاص، حادثه ای در یک داروخانه شبکه یا اتاق های انتظار یا مطب پزشک. شما می توانید در هر زمانی شکایت خود را ثبت کنید.

شما یا نماینده‌تان می‌توانید شکایت خود را شخصاً یا از طریق تماس در 24 ساعت شبانه‌روز، 7 روز هفته، با بخش خدمات مشتریان OneCare، به شماره ‎1-877-412-2734 ارسال کنید. (کاربران TTY لطفاً با 711 تماس بگیرند.) همچنین می‌توانید شکایت کتبی را به شماره ‎1-714-481-6499 فکس کنید، یا از طریق پست به آدرس

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

ارسال نمایید. وقتی OneCare پرونده‌تان را دریافت کرد، نام و شماره تلفن متخصص حل‌وفصل رسیدگی‌کننده به پرونده‌تان و زمان تخمینی ارائه پاسخ کتبی برای شما ارسال می‌شود. یک نامه مکتوب حل‌وفصل ظرف 30 روز از دریافت شکایت توسط OneCare برای شما پست می‌شود.

اگر با تصمیم OneCare مبنی بر تمدید مهلت ارائه درخواستتان برای تصمیم‌گیری یا بررسی مجدد سازمان، یا تصمیم OneCare برای پردازش درخواست تسریع‌شده خود به مثابه یک درخواست استاندارد مخالف هستید، از حق درخواست بازبینی تسریع‌شده (سریع/عجله‌ای) برخوردار هستید. در چنین مواردی، OneCare نتیجه را ظرف 24 ساعت از دریافت درخواست به شما اطلاع خواهد داد.

اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید فرم انتصاب نماینده را تکمیل کنید و فرم را به شکایت، پوشش یا درخواست استثنای دارو یا درخواست تجدیدنظر خود ضمیمه کنید.

به‌عنوان یکی از اعضای OneCare، اگر OneCare تصمیمی مبنی بر عدم پرداخت، عدم تأیید یا توقف خدماتی بگیرد که فکر می‌‌کنید باید تحت پوشش باشد یا به شما ارائه شود، شما، پزشک یا نماینده‌تان می‌توانید درخواست تجدیدنظر کنید. این می‌تواند شامل رد درخواست ارجاع به متخصص، برای تجهیزات پزشکی بادوام یا پرداخت خدماتی باشد که دریافت کرده‌اید یا فکر می‌کنید باید به‌موجب برنامه OneCare دریافت می‌کردید (از جمله پرداخت‌های مشترک و مشکلات صورت‌حساب یا بازپرداخت).

باید ظرف 60 روز از تاریخ اطلاعیه رد درخواست، درخواست تجدیدنظر خود را ثبت کنید. در صورتی که دلیل موجهی برای تأخیر در ارائه درخواست تجدیدنظر خود ارائه دهید، مهلت ثبت درخواست قابل تمدید است. برای درخواست تجدیدنظر در مورد تصمیم، لطفاً در 24 ساعت شبانه‌روز و 7 روز هفته از طریق شماره تلفن ‎‎1-877-412-2734 با بخش خدمات مشتریان OneCare تماس بگیرید (کاربران TTY با 711 تماس بگیرند)، یا از دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح تا 5 بعدازظهر به دفتر مراجعه کنید، یا شکایت را به شماره ‎1-714-481-6499 فکس کنید. همچنین می‌توانید درخواست کتبی تجدیدنظر خود را به این آدرس ارسال کنید:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare درخواست تجدید نظر شما را بررسی می کند و نامه ای را برای شما ارسال می کند که تصمیم بررسی را ظرف 30 روز پس از دریافت درخواست تجدید نظر به شما می گوید. شما یا نماینده شما همچنین می‌توانید با تماس با بخش خدمات مشتری OneCare، اطلاعات مربوط به درخواست تجدید نظر خود را شخصاً ارائه دهید.

اگر فکر می‌کنید انتظار برای تصمیم‌گیری در مورد یکی از خدمات به سلامت شما آسیب جدی می‌زند، می‌توانید درخواست تصمیم سریع‌تر کنید که ظرف 72 ساعت از دریافت درخواست تجدیدنظر شما صادر می‌شود. در هر دو مورد، اطلاعیه‌ای کتبی از نتیجه درخواست تجدیدنظر خود دریافت خواهید کرد، از جمله هرگونه حقوق تجدیدنظر بیشتر که در صورت لزوم شامل یک نهاد بازنگری مستقل مانند جلسات دادرسی نزد قاضی حقوق اداری، بررسی توسط شورای استیناف Medicare و بررسی قضایی است.

اگر می‌خواهید کسی غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید فرم انتصاب نماینده را تکمیل و فرم را به درخواست تجدیدنظر خود ضمیمه کنید.

در مواردی که فکر می‌کنید خیلی زود از مکان‌های زیر ترخیص شده‌اید، سازمان بهبود کیفیت (Quality Improvement Organization, QIO) همچنین می‌تواند درخواست‌های تجدیدنظر را بررسی کند:

QIO برای برنامه CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) به Livanta معروف است. می‌توانید مستقیماً با Livanta به شماره ‎1-877-588-1123 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می‌توانند با شماره ‎1-855-887-6668 تماس بگیرند. خطوط تلفن Livanta روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 9 صبح تا 5 بعدازظهر به وقت محلی، شنبه تا یکشنبه از ساعت 11 صبح تا 3 بعدازظهر به وقت محلی در دسترس است. پیام‌های بعد از ساعت کاری توسط منشی تلفنی پذیرفته می‌شود. تماس‌ها روز بعد پاسخ داده می‌شود. https://bfccqioarea5.com نشانی وب‌سایت Livanta است. می‌توانید شکایت خود را به شماره ‎1-855-694-2929 فکس کنید.

می‌توانید با Livanta به آدرس زیر مکاتبه کنید:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

هنگامی که درخواستتان برای این خدمات رد می‌شود، اطلاعاتی در مورد نحوه تماس با QIO دریافت خواهید کرد. همچنین می‌توانید در 24 ساعت شبانه‌روز و 7 روز هفته با خدمات مشتریان OneCare به شماره ‎1-877-412-2734 تماس بگیرید. کاربران TTY می‌توانند با شماره 711 تماس بگیرند.

می‌توانید در مورد کیفیت مراقبت ارائه‌شده توسط این افراد و مراکز شکایت کنید:

هیچ مهلت خاصی وجود ندارد که طبق آن باید شکایتی در رابطه با مشکل کیفیت مراقبت ارائه دهید. برخی از مسائل مربوط به کیفیت مراقبت عبارتند از: داروی اشتباه، جراحی غیرضروری، آزمایش تشخیصی، مراقبت ناکافی، یا تشخیص اشتباه توسط هر بیمارستان Medicare یا پزشک تحت برنامه OneCare.

می‌توانید شکایت خود را از طریق بخش خدمات حل‌وفصل شکایت و درخواست تجدیدنظر OneCare یا سازمان بهبود کیفیت (QIO) تعیین‌شده توسط Medicare ارسال کنید.

QIO برای برنامه CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) به Livanta معروف است. می‌توانید مستقیماً با Livanta به شماره ‎1-877-588-1123 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می‌توانند با شماره ‎1-855-887-6668 تماس بگیرند. https://bfccqioarea5.com نشانی وب‌سایت Livanta است. شکایات مربوط به کیفیت مراقبت را می‌توانید به شماره ‎1-844-420-6672 فکس کنید.

می‌توانید با Livanta به آدرس زیر مکاتبه کنید:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

می‌توانید از OneCare بخواهید که در مورد قوانین پوشش ما استثنا قائل شود. در زیر برخی از موارد استثنا وجود دارد که می‌توانید آن‌ها را درخواست کنید:

برای درخواست استثنا در پوشش دارویی ما، لطفاً جهت دریافت کمک با بخش خدمات مشتریان OneCare به شماره ‎1-877-412-2734 تماس بگیرید. (کاربران TTY لطفاً با 711 تماس بگیرند.) همچنین می‌توانید درخواست خود را به‌صورت کتبی از طریق فکس به شماره ‎1-714-246-8711 ارسال کنید، یا از طریق پست به آدرس:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

برای درخواست تصمیم پوشش اولیه برای استثنای فهرست داروها یا محدودیت استفاده، باید با ما تماس بگیرید. هنگامی که درخواست استثناء از فهرست داروها یا محدودیت استفاده دارید، باید بیانیه‌ای از پزشک خود در حمایت از درخواست‌تان ارسال کنید.اگر شما یا پزشکتان معتقدید که انتظار 72 ساعته برای تصمیم‌گیری ممکن است به سلامت شما آسیب جدی وارد کند، می‌توانید درخواست بررسی تسریع‌شده (عجله‌‌ای) ارائه کنید. به طور کلی، ما باید ظرف 72 ساعت از دریافت بیانیه حمایتی تجویزکننده یا تجویز پزشک، تصمیم خود را بگیریم. اگر درخواست شما برای تسریع (عجله) پذیرفته شود، ما باید حداکثر تا 24 ساعت از دریافت بیانیه حمایتی تجویزکننده یا پزشکتان، تصمیمی را به شما اطلاع دهیم.

به‌عنوان یکی از اعضای OneCare، اگر OneCare تصمیمی مبنی بر عدم پرداخت، عدم تأیید یا توقف خدماتی بگیرد که فکر می‌‌کنید باید تحت پوشش باشد یا به شما ارائه شود، می‌توانید درخواست تجدیدنظر کنید. این می‌تواند شامل رد کردن دارو یا پرداخت برای خدماتی باشد که تحت برنامه داروخانه OneCare دریافت کرده‌اید یا فکر می‌کنید باید تحت این برنامه دریافت می‌کردید (از جمله پرداخت‌های مشترک و مشکلات صورت‌حساب یا بازپرداخت). شما یا نماینده منصوب شما باید درخواست تجدیدنظر را ظرف 60 روز تقویمی از تاریخ اطلاعیه تعیین پوشش (به عنوان مثال، تاریخ چاپ یا نوشته شده در اطلاعیه) ارائه دهید.

اعضا و ارائه‌دهندگان می‌توانند از فرم درخواست تعیین پوشش مدل Medicare استفاده کنند.

برای تجدیدنظر در مورد یک تصمیم، می‌توانید در 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته با بخش خدمات مشتری OneCare به شماره تلفن رایگان ‎1-877-412-2734 تماس بگیرید (کاربران TTY لطفاً با شماره 711 تماس بگیرند)، یا از دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح تا 5 بعدازظهر به دفتر ما مراجعه نمایید، یا درخواست تجدیدنظر را به شماره ‎1-714-481-6499 فکس کنید. همچنین می‌توانید درخواست تجدیدنظر خود را به‌صورت کتبی به این آدرس ارسال کنید:

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

. ما ظرف 7 روز از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، این درخواست را بررسی و نامه‌ای حاوی تصمیم برای شما ارسال می‌کنیم. اگر فکر می‌کنید انتظار برای تصمیم‌گیری در مورد دارو به سلامت شما آسیب جدی می‌زند، می‌توانید درخواست تصمیم سریع‌تر کنید که ظرف 24 ساعت از دریافت درخواست تجدیدنظر شما صادر می‌شود. در هر دو مورد، اطلاعیه‌ای کتبی از نتیجه درخواست تجدیدنظر خود دریافت خواهید کرد، از جمله هرگونه حقوق تجدیدنظر بیشتر که شامل یک نهاد بازنگری مستقل، جلسات دادرسی نزد قاضی حقوق اداری، بررسی توسط شورای استیناف Medicare و بررسی قضایی است.

اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشک یا تجویزکننده دارویتان نماینده شما باشد، باید فرم انتصاب نماینده را تکمیل کنید و فرم را به پوشش یا درخواست استثنای دارو یا درخواست تجدیدنظر خود ضمیمه کنید.

علاوه بر طرح شکایت در مورد پوشش و/یا خدمات Medicare خود، حق دارید در مورد پوشش Medi-Cal خود نزد CalOptima Health یا دفتر دادرسی اداره خدمات اجتماعی شکایت کنید. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد شکایت Medi-Cal و حقوق دادرسی ایالتی، به خود مراجعه کنید. همچنین برای کسب اطلاعات بیشتر یا کمک در طرح شکایت یا جلسه دادرسی ایالتی می‌توانید روزهای دوشنبه تا جمعه، از ساعت 8 صبح تا 5:30 بعدازظهر، با خدمات مشتریان OneCare به شماره ‎1-877-412-2734 تماس بگیرید. (کاربران TTY لطفاً با 711 تماس بگیرند.)