혜택 결정, 항소 또는OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)에서 받으신 관리 또는 서비스에 대한 정식 불만 접수를 위해 아래 양식을 작성해 주십시오. 완성된 양식을 접수하기 전 “제출”라고 쓰인 버튼을 클릭하셔서 귀하의 정보가 정확한지 확인하시기 바랍니다. 만약 이 양식을 작성하는데 문제가 있다면, OneCare Connect 고객 서비스부 번호1-855-705-8823으로 연락하시기 바랍니다. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화주십시오.
만약 귀하의 의사 외에 귀하를 대신할 사람을 세우기 원한다면, 대리인 선정 양식 또는 귀하를 대신하는 대리인을 허락하는 법적 서류를 제출하셔야합니다.
* = 필수 부분