CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 에서 받은 치료 또는 서비스에 대한 보장 결정, 항소를 요청하거나 또는 공식 불만 사항을 제기하려면 다음 양식을 작성하십시오. "제출(Submit)"을 클릭하여 양식을 제출하기 전에 정보가 맞는지 확인하십시오. 본 양식을 작성하는데 도움이 필요하시면 OneCare 고객 서비스 번호 1-877-412-2734 (TTY 711)로 전화하십시오.
귀하의 의사가 아닌 다른 사람이 귀하를 대신하도록 원하시면 Appointment of Representative Form (대리인 임명 양식) 또는 대리인이 귀하를 대신할 수 있는 권한을 위임하는 법적 문서를 제출해야 합니다.
* = 필요한 필드