일반 양식들

항소 및 불만 양식  이 양식을 사용하여 결정에 대한 항소를 요청하거나 공식 불만을 제기하십시오.

대리인 임명 양식   이 양식을 사용하여 항소 또는 권리에 대해 귀하를 대신할 사람을 지정하십시오.

보호된 건강 정보(PHI) 공개 승인   이 양식을 사용하여 CalOptima Health 가 귀하의 PHI(보호된 건강 정보)를 다른 사람이나 조직에 공개하도록 승인하십시오. 이 양식을 작성하는 방법은 아래의 다음 항목을 참조하십시오.

CalOptima Health 건강 보험 이전 및 책임법(HIPAA) 지침서; 보호된 건강 정보(PHI) 공개 승인   위의 양식을 작성하는 방법을 보려면 이것을 읽으십시오.

규정 준수 및 사기, 낭비 및 남용 신고 양식   이 양식을 사용하여 의심되는 비준수 문제 또는 사기, 낭비 및 남용(FWA)을 보고하십시오. 기밀 양식에는 작성 방법과 보낼 곳에 대한 지침이 있습니다. 의심되는 사기 또는 학대를 보고하기 위해 귀하의 이름을 제공할 필요는 없습니다.

가입 양식   이 양식을 사용하여 OneCare (HMO D-SNP), a Medicare Medi-Cal Plan 에 신청하십시오.

보호된 건강 정보(PHI) 사용에 대한 개별 요청   과거 및 현재 CalOptima Health 회원은 이 양식을 사용하여 보호된 건강 정보(PHI) 사본을 요청할 수 있습니다.

보호된 건강 정보(PHI) 수정을 위한 회원 요청   귀하의 PHI(보호된 건강 정보)의 일부가 정확하지 않다고 생각되면 이 양식을 사용하여 변경을 요청하십시오.

처방약 지불 요청 양식  이 양식을 사용하여 약물을 위한 부담 비용을 요청하십시오.

회계의 공개를 위한 요청   이 양식을 사용하여 CalOptima Health 가 귀하의 PHI(보호된 건강 정보)를 공개한 방법에 대한 기록을 요청하십시오.

기밀 통신 방식/방법에 대한 제한 요청   이 양식으로 다른 방법으로 또는 다른 주소로 보호된 건강 정보(PHI)의 기밀 통신을 수신하도록 요청을 위해 사용하십시오.

보호된 건강 정보(PHI)의 사용 및 공개 제한 요청   CalOptima Health가 귀하의 보호 건강 정보의 일부를 특정 개인이나 조직에 공개하는 것을 제한하도록 요청하려면 이 양식을 사용하십시오.

보호된 건강 정보(PHI) 공개 승인 취소   이전에 승인된 수령인에게 귀하의 보호 건강 정보(PHI)를 공개하도록 CalOptima Health에 제공한 승인을 취소, 철회 및 중지하려면 이 양식을 사용하십시오.

반대 의견 진술서   귀하가 보호 대상 건강 정보(PHI) 변경을 요청했지만 CalOptima Health 가 귀하의 요청을 거부한 경우, 이 양식을 사용하여 CalOptima Health 가 향후 귀하의 PHI 공개 요청 및 거부를 포함하도록 요청할 수 있습니다.

제한의 종료 양식   이전에 보호된 건강 정보(PHI) 공개 제한 요청을 제출한 경우, 이 양식을 사용하여 해당 제한을 종료하십시오.