회원의 권리

권리와 책임

CalOptima Health OneCare(HMO D-SNP) 회원으로서 귀하에게는 권리와 책임이 있습니다.

CalOptima Health OneCare(HMO D-SNP)는 다음 사항들을 수행해야 합니다:

• 귀하에게 적합한 방식으로 정보를 제공합니다.
• 항상 공정하고 존중하는 마음으로 귀하를 대합니다.
• 보장되는 서비스와 약물을 적시에 이용할 수 있도록 합니다.
• 개인 건강 정보의 개인 정보를 보호합니다.
• 해당 플랜, 제공자 네트워크 및 보장 서비스에 대한 정보를 제공합니다.
• 귀하의 관리에 대해 결정을 내릴 수 있는 권리를 지원합니다.
• 불만을 제기하고 저희가 내린 결정을 재고하도록 요청할 권리를 보장합니다.
• 귀하가 부당한 대우를 받거나 권리가 존중되지 않는다고 생각되면 조언해 드립니다.
• 귀하의 권리에 대한 자세한 정보를 제공합니다.
• OneCare의 항소 및 불만을 포함한 절차에 대해 알려드립니다.

귀하의 책임:

• 보장되는 서비스와 이러한 보장되는 서비스를 받기 위해 따라야 하는 규칙에 익숙해 집니다.
• OneCare 외에 다른 건강 보험 보장 또는 처방약 보장이 있는지 알립니다.
• OneCare 가입 사실을 회원의 의사와 다른 건강관리 제공자에게 알립니다.
• 의사 및 기타 제공자들이 귀하를 돌보는 데 돕기위해 정보를 제공하고, 질문을 하고, 귀하의 관리를 위한 지시에 따릅니다.
• 다른사람을 배려합니다.
• 회원이 지불해야 할 금액을 지불합니다.
• 이사를 하는 경우 플랜에 알립니다.
• 질문이나 우려 사항이 있으면 고객 서비스부로 전화하여 도움을 청합니다.

Compliance and Ethics (규정 준수 및 윤리) 번호 1-855-507-1805 (TTY 711)

연락주십시오

사기 또는 낭비 행위라고 생각하는 것을 목격했다면, 저희 규정 준수 및 윤리 번호 1-855-507-1805 (TTY 711)번으로 전화주시길 권장합니다. CalOptima Health의 규정 준수 및 FWA 신고 양식을 사용하여 행위를 신고할 수도 있습니다.

사기 행위를 신고하기 위해 이름을 밝힐 필요는 없습니다.

규정 준수 및 사기, 낭비 및 남용(FWA) 신고 양식 (기밀 양식에는 작성 방법과 보낼 곳에 대한 지침이 있습니다.)

예외 요청, 불만 및 항소를 포함한 보장 결정

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP)는 보장 결정을 제공하고 예외, 불만 및 항소를 검토하여 귀하의 우려 사항이나 문제에 대한 답변을 제공할 수 있도록 합니다. 저희 절차에 대한 자세한 내용은 회원 안내서의 제 9장을 참조하십시오.

파트 C 보장 결정

OneCare 회원으로서 귀하는 받고자 하는 서비스에 대한 의료 보장 결정 또는 이미 받은 서비스에 대한 지불을 요청할 수 있습니다.

보장 결정을 요청하려면, OneCare 고객 서비스부 무료번호 1-877-412-2734 로 전화하십시오. TTY 사용자는 711로 전화하십시오. 요청은 서면으로 팩스 1-714-246-8711번으로 보내거나 다음 주소로 우편으로 보낼 수도 있습니다:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

파트 C 및 D 불만

보장 결정, 지불 또는 서비스 요청과 관련이 없는 OneCare에 대한 우려 사항이나 문제가 있는 경우 불만을 제기할 권리가 있습니다. 일반적인 이유에는 전화 대기 시간, 누군가의 무례함, 네트워크 약국이나 대기실 또는 진료실에서의 사건이 포함됩니다. 언제든지 불만을 제기할 수 있습니다.

귀하 또는 귀하의 대리인은 직접 방문하거나 OneCare 고객 서비스 부서 1-877-412-2734 번으로 주 7일, 24시간 전화하여 불만을 제기할 수 있습니다. (TTY 사용자는 711로 전화하십시오.) 불만은 서면으로 팩스 1-714-481-6499로 보내거나 다음 주소로 우편으로 보낼 수도 있습니다:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare가 귀하의 문서를 받으면 귀하의 사례를 처리하는 해결 전문가의 이름과 전화번호, 그리고 서면 응답에 대한 예상 기간을 우편으로 받게 됩니다. 서면 해결 서신은 OneCare에서 불만 사항을 접수한 후 30일 이내에 우편으로 보내집니다.

빠른 또는 신속 불만

조직 결정 또는 재검토에 대해 연장을 사용하기로 한 OneCare의 결정 또는 신속 요청을 표준 요청으로 처리하기로 한 OneCare의 결정에 동의하지 않는 경우, 귀하는 신속(신속/긴급) 검토를 요청할 권리가 있습니다. 이러한 경우 OneCare는 요청을 받은 후 24시간 이내에 결과를 알려드립니다.

담당 의사가 아닌 다른 사람이 귀하를 대신하도록 하려면 Appointment of Representative Form(대리인 임명 양식) 을 작성하고 이 양식을 불만 사항, 보장 또는 의약품 예외 요청 또는 항소와 함께 포함해야 합니다.

파트 C 항소

OneCare 회원으로서 귀하, 귀하의 의사 또는 대리인은 OneCare가 귀하에게 보장되거나 제공되어야 한다고 생각하는 서비스에 대해 비용을 지불하지 않거나, 승인하지 않거나, 중단하기로 결정한 경우 항소를 제기할 수 있습니다. 여기에는 전문의 진료 의뢰 거부, 내구성 의료 장비 또는 OneCare 프로그램에 따라 받았거나 받아야 한다고 생각하는 서비스에 대한 지불(코페이 및 청구 문제 또는 환불 포함)에 대한 거부가 포함될 수 있습니다.

거절 통지서 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제출해야 합니다. 항소 제출 지연에 대한 정당한 이유를 제시하면 제출 일정이 연장될 수 있습니다. 결정에 항소를 제기하려면 OneCare 고객 서비스 부서에 1-877-412-2734로 주 7일, 24시간 전화하거나(TTY 사용자는 711) 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 5시사이 사무실을 방문하거나 또는 팩스 1-714-481-6499번으로 불만을 제출하십시오. ‌서면으로된 항소를 다음 주소로 보낼 수 있습니다:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare 는 귀하의 항소를 검토하고, 항소를 받은 후 30일 이내에 검토 결정을 알리는 서신을 보낼 것입니다. 귀하 또는 귀하의 대리인은 OneCare 고객 서비스 부서에 연락하여 귀하의 항소에 관련된 정보를 직접 제공할 수도 있습니다.

서비스에 대한 결정을 기다리는 것이 귀하의 건강에 심각하게 해를 끼칠 수 있다고 생각되면 더 빠른 결정을 요청할 수 있으며 이 결정은 항소를 받은 후 72시간 이내에 내려집니다. 두 경우 모두, 필요하면 행정법 판사 앞의 청문회, Medicare 항소 위원회 및 사법부의 검토와 같은 독립적인 검토 기관을 포함하는 추가 항소 권리를 포함하여 항소 결과에 대한 서면 통지를 받게 됩니다.

담당 의사가 아닌 다른 사람이 귀하를 대신하도록 하려면 Appointment of Representative Form(대리인 임명 양식) 을 작성하고 양식을 항소에 포함해야 합니다.

조기 퇴원 항소는 품질 개선 조직(QIO)으로 보내집니다

QIO는 또한 귀하가 다음과 같은 시설에서 너무 일찍 퇴원한다고 생각되는 경우 항소를 검토할 수 있습니다:

• 병원
• 전문 간호 시설
• 가정 건강 기관의 서비스
• 공인 외래 재활 시설

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 프로그램의 QIO 는 Livanta 입니다. Livanta 번호 1-877-588-1123 번으로 직접 연락할 수 있습니다. TDD/TTY 사용자는 1-855-887-6668 로 연락하십시오. Livanta 는 월요일부터 금요일, 현지 시간 오전 9시 - 오후 5시, 토요일부터 일요일, 현지 시간 오전 11시 - 오후 3시 사이 연락하실 수 있습니다. 근무 시간 이후 메시지를 녹음으로 남기십시오. ‌남기신 메시지는 다음날 전화 응답합니다. Livanta의 웹사이트는 https://bfccqioarea5.com입니다. 불만은 번호 1-855-694-2929 로 팩스로 제출하실 수 있습니다.

서신은 다음 Livanta 주소로 보내십시오:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

이러한 서비스에 대한 거절를 받은 경우 QIO에 연락하는 방법에 대한 정보를 받게 됩니다. 도움을 위해 OneCare 고객 서비스 번호 1-877-412-2734 번으로 주 7일, 24시간 전화하실 수도 있습니다. TTY 사용자는 711로 전화하십시오.

진료의 질 문제

다음에서 제공하는 진료의 질에 대해 불만을 제기할 수 있습니다:

• OneCare 의료 제공자
• 병원 입원 ‌또는 외래 환자
• 응급 부서
• 전문 간호 시설
• 가정 간호 기관
• 이동식 수술 센터

진료의 질 문제와 관련하여 불만을 제기해야 하는 특정 유효기간은 없습니다. 일부 의료 품질 문제에는 잘못된 약물, 불필요한 수술, 진단 검사, 부적절한 치료 또는 OneCare 프로그램에 소속된 의사 또는 Medicare 병원의 오진이 포함됩니다.

OneCare 불만 및 항소 해결 서비스부 또는 Medicare에서 지정한 품질 개선 기관(QIO)에 불만 사항을 제출할 수 있습니다.

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 프로그램의 QIO는 Livanta 입니다. Livanta 번호 1-877-588-1123 번으로 직접 연락할 수 있습니다. TDD/TTY 사용자는 1-855-887-6668 로 연락하십시오. Livanta의 웹사이트는 https://bfccqioarea5.com 입니다. 치료의 질 문제에 대해 불만 사항을 팩스 1-844-420-6672번으로 보낼 수 있습니다.

서신은 다음 Livanta 주소로 보내십시오:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

파트 D 예외 요청

OneCare에 보장 규칙에 대한 예외를 요청할 수 있습니다. 다음은 요청할 수 있는 예외 몇 가지입니다:

1. 약물이 저희 플랜의 약물 목록에 없다면, 승인을 요청할 수 있습니다.
2. 약물에 수량 제한이 있더라도 저희가 보장할 약물의 양을 제한하거나 조정하지 않도록 요청할 수 있습니다.

약물 보장에 대한 예외를 요청하려면 OneCare 고객 서비스부 1-877-412-2734번으로 전화하여 도움을 받으십시오. (TTY 사용자는 711로 전화하십시오.) 요청은 서면으로 팩스 1-714-246-8711번으로 보내거나 다음 주소로 우편으로 보낼 수도 있습니다:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

처방집 또는 사용 제한 예외에 대한 초기 보장 결정을 요청하기 위해 저희에게 연락하십시오. 처방집 또는 사용 제한 예외를 요청할 때 요청을 뒷받침하는 의사의 진술서를 제출하는 것이 좋습니다. 귀하 또는 귀하의 의사가 결정을 위해 최대 72시간을 기다리면 귀하의 건강이 심각하게 해를 입을 수 있다고 생각하는 경우 신속(빠른) 검토를 요청할 수 있습니다. 일반적으로 저희는 귀하의 처방자 또는 처방 의사의 지지 진술서를 받은 후 72시간 이내에 결정을 내려야 합니다. 귀하의 신속(빠른) 요청이 승인되는 경우, 저희는 귀하의 처방자 또는 처방 의사의 지원 진술서를 받은 후 늦어도 24시간 이내에 귀하에게 결정을 내려야 합니다.

파트 D 항소

회원으로서, OneCare에서 귀하에게 보장되거나 제공되어야 한다고 생각하는 서비스에 대해 비용을 지불하지 않거나, 승인하지 않거나, 중단하기로 결정한 경우 항소를 제기할 수 있습니다. 여기에는 OneCare 약물 프로그램에 따라 약물 지불 거절, 받았거나 받아야 한다고 생각하는 서비스 (코페이 및 청구 문제 또는 환불 포함)에 대한 거부가 포함될 수 있습니다. 귀하 또는 귀하가 임명한 대리인은 보장 결정 통지일(즉, 통지서에 인쇄되거나 기재된 날짜)로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다.

회원 및 의료 제공자는 Medicare의 Model Coverage Determination Request Form(모델 보장 결정 요청 양식)을 사용할 수 있습니다.

결정에 대한 항소를 제출하길 원하는 경우 OneCare 고객 서비스부 무료번호 1-877-412-2734로 주 7 일 24시간 전화하거나 (TTY 사용자는 711로 전화) 또는 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 5시까지 저희 사무실을 방문하거나 번호 1-714-481-6499로 항소를 팩스로 보내주십시오. ‌서면으로 된 항소를 다음 주소로 보낼 수 있습니다:

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

저희는 귀하의 항소를 검토하고 항소를 받은 후 7일 이내에 검토 결정을 알리는 서신을 보낼 것입니다. 서비스에 대한 결정을 기다리는 것이 귀하의 건강에 심각하게 해를 끼칠 수 있다고 생각되면 더 빠른 결정을 요청할 수 있으며 이 결정은 항소를 받은 후 24시간 이내에 내려집니다. 두 경우 모두, 필요하면 Administrative Law Judge (행정법 판사) 앞의 청문회, Medicare 항소 위원회 및 사법부의 검토와 같은 독립적인 검토 기관을 포함하는 추가 항소 권리를 포함하여 항소 결과에 대한 서면 통지를 받게 됩니다.

담당 의사가 아닌 다른 사람이 귀하를 대신하도록 하려면 Appointment of Representative Form(대리인 임명 양식)을 작성하고 이 양식을 보장 또는 의약품 예외 요청 또는 항소에 포함해야 합니다.

Medi-Cal 보장에 대한 불만

Medicare 보장 및/또는 서비스에 대한 불만 사항을 접수하는 것 외에도 귀하는 CalOptima Health 또는 사회 복지부 청문회 사무부에 귀하의 Medi-Cal 보장 사항에 대한 불만 사항을 접수할 권리가 있습니다. Medi-Cal 불만 사항과 주 청문회 권리에 대한 자세한 내용을 알아보려면 OneCare 고객 서비스에 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 5시 30분사이 번호 1-877-412-2734번으로 불만 제기나 주 청문회에 대한 자세한 정보나 지원을 받을 수도 있습니다. (TTY 사용자는 711로 전화하십시오.)