회원의 권리

귀하의 권리와 책임

PACE 프로그램에 가입하면 귀하에게 특정 권리와 보호가 제공됩니다. CalOptima Health PACE는 귀하의 PACE 프로그램으로서 가입 시 이해할 수 있는 방식으로 귀하 또는 귀하를 대신하는 사람에게 귀하의 권리를 충분히 설명하고 제공해야 합니다.  

CalOptima Health PACE 는 귀하가 가능한 한 독립적으로 생활할 수 있도록 양질의 의료 서비스를 제공하는 데 최선을 다합니다. 여기에는 모든 Medicare 및 Medi-Cal 적용 용품 및 서비스와 학제팀이 모든 치료 환경에서 필요하다고 판단한 추가 서비스를 주 7일, 24시간 제공하는 것이 포함됩니다.  

저희 직원들과 계약 공급자들은 각 참여자의 다음 권리를 보장하여 존엄성과 가치를 확인하려고 노력합니다:

귀하는 치료를 받을 권리가 있습니다

귀하는 귀하의 건강 상태에 적합하고 시기적절하게 제공되는 치료를 받을 권리가 있습니다. 귀하는 다음과 같은 권리가 있습니다:  

• 귀하의 전반적인 건강 상태를 개선하거나 유지하기 위해 필요한 모든 치료와 서비스를 받고, 최고 수준의 신체적, 정서적, 사회적 웰빙과 기능을 달성할 권리.  
• PACE IDT(학제팀)의 승인 없이 필요한 때와 장소에서 응급 서비스를 받을 권리. 의료 응급 상황은 귀하의 건강이 심각한 위험에 처해 있다고 생각할 때, 즉 1초라도 중요할 때입니다. 귀하는 심한 부상, 갑작스런 질병 또는 심하게 악화되는 질병을 갖고 있을 수 있습니다. 미국 또는 미국령 지역 어디에서나 응급 치료를 받을 수 있으며 응급 서비스를 받기 전에 CalOptima Health PACE의 허가를 받을 필요가 없습니다.

귀하는 존중받을 권리가 있습니다

귀하는 항상 존엄과 존중을 받을 권리가 있으며, 모든 치료는 비공개 및 비밀로 유지되고, 동정심이 많고 사려 깊은 치료를 받을 권리가 있습니다. 귀하는 다음과 같은 권리가 있습니다:  

• 모든 건강 관리를 안전하고 깨끗한 환경에서 그리고 접근 가능한 방식으로 받을 권리.  
• 해를 입지 않을 권리. 여기에는 과도한 약물 복용, 신체적 또는 정신적 학대, 방치, 신체적 처벌, 본인의 의지에 반하여 혼자 지내는 것, 직원의 징계 또는 편의를 위해 사용되는 신체적 또는 화학적 구속이 포함되며, 의학적 증상을 치료할 필요가 없습니다.  
• PACE 프로그램에서 자신의 권리를 사용하도록 격려하고 도움을 받을 권리.  
• 필요한 경우 도움을 받고, Medicare 및 Medi-Cal 불만 및 항소 절차와 시민 및 기타 법적 권리를 사용할 권리.  
• 정책 및 서비스에 대해 변경이 필요하다고 생각되는 사항에 대해 PACE 직원과 대화하도록 격려하고 도움을 받을 권리.  
• CalOptima Health PACE 센터에 있는 동안 전화를 사용할 권리.  
• PACE 프로그램 서비스를 제공받기 위해 일하지 않을 권리.  
• 귀하가 이해할 수 있는 언어로 PACE 서비스 및 치료에 대한 귀하의 선택에 대한 모든 정보를 설명하고, 귀하의 문화적 신념, 가치관 및 관습을 고려하고 존중하는 방식으로 설명 받을 권리.

귀하는 차별로부터 보호받을 권리가 있습니다

차별대우는 법으로 금하고 있습니다. Medicare 및 Medi-Cal과 협력하는 모든 회사 또는 기관은 법을 준수해야 합니다. 그들은 다음과 같은 이유로 차별대우를 할 수 없습니다:  

• 인종  
• 민족성  
• 출신 국가  
• 종교  
• 나이  
• 성별  
• 정신적 또는 신체적 장애  
• 성적 지향  
• 건강 관리를 위해 지불하는 주체(예: Medicare 또는 Medi-Cal)  

이러한 이유로 귀하가 차별 받았다고 생각하는 경우 귀하의 우려사항을 해결하는 데 도움을 줄 CalOptima PACE 직원에게 문의하십시오.  

질문이 있으시면, Office for Civil Rights(민권 사무국) 무료번호 1-800-368-1019번으로 전화하십시오. TTY 사용자는 번호 1-800-537-7697 로 전화하십시오.

귀하는 정보 및 지원을 받을 권리가 있습니다

정확하고 이해하기 쉬운 정보를 얻을 권리가 있으며, 이 정보를 귀하를 대신할 지정된 대리인과 공유할 권리가 있으며, 누군가가 귀하에게 정보에 입각한 건강 관리 결정을 내리는 데 도움을 줄 권리가 있습니다. 귀하는 다음과 같은 권리가 있습니다:  

• 귀하에게 제공된 모든 정보를 이해할 수 있도록 언어 또는 대화의 장벽이 있는 경우 다른 사람으로부터 도움을 받을 권리.  
• 귀하의 모국어가 영어가 아니고 제공된 정보를 이해하는 데 충분할만큼의 영어를 구사할 수 없는 경우, 다른 사람이 문화적 능숙한 방법으로 귀하가 선호하는 언어로 모든 정보를 통역하도록 요구할 권리.  
• 마케팅 자료 및 PACE 참가자의 권리를 영어 및 귀하의 지역사회에서 자주 사용되는 다른 언어로 받을 권리. 필요한 경우 이러한 자료를 점자로 받을 수도 있습니다.  
• 가입 동의서를 충분히 논의하고 귀하가 이해하는 방식으로 설명하도록 요구할 권리.  
• PACE으로부터 서면으로 된 귀하의 권리 사본을 받을 권리. PACE 프로그램은 이러한 권리를 쉽게 읽을 수 있는 PACE 센터의 공공 장소에 게시해야 합니다.  
• PACE 프로그램에서 제공하는 서비스에 대해 서면으로 온전히 안내를 받을 권리. PACE 직원 대신 계약된 업체가 제공하는 서비스에 대한 설명이 포함됩니다. 가입하기 전, 가입 시, 그리고 어떤 서비스를 받을지 선택해야 할 때 이 정보를 제공받아야 합니다.  
• 요청 시 CalOptima Health PACE에서 직접 제공하지 않는 치료 관련 서비스를 제공하는 개인의 사본을 제공받을 권리.  
• PACE 프로그램에 대한 가장 최근의 검토 결과를 보거나, 보도록 도움을 받을 권리. 연방 및 주정부 기관은 모든 PACE 프로그램을 검토합니다. 또한 조사에서 발견된 문제를 해결하기 위한 PACE 프로그램의 계획을 검토할 권리.  

CalOptima Health PACE에서 완화 치료, 위안 치료 및 임종 치료 서비스를 제공하기 시작하기 전에 이러한 서비스에 대한 정보를 완전히 설명받을 권리가 있습니다. 여기에는 이러한 서비스에 대한 완전한 설명과 귀하가 받고있던 치료와 어떻게 다른지, 이러한 서비스가 현재 서비스에 추가되는지 또는 대체되는지 여부를 서면으로 받을 권리가 포함됩니다. 또한 이 정보는 완화 치료, 위안 치료 또는 임종 서비스를 시작하기로 선택할 경우 현재 서비스에 어떤 영향을 미칠지 자세히 설명해야 하며, 여기에는 다음 서비스에 대한 영향이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. 특히 다음에 대한 영향을 설명해야 합니다:  

• 전문의 서비스를 포함한 의사 서비스  
• 병원 서비스  
• 장기 치료 서비스  
• 간호 서비스  
• 사회적 서비스  
• 식이 서비스  
• ‌교통편의  
• 가정 치료  
• 물리, 직업 및 언어 치료 포함한 치료  
• 행동 건강  
• 영상 및 실험실 서비스를 포함한 진단 검사  
• 약물  
• 예방적 건강 관리 서비스  
• PACE 센터 참석  

CalOptima Health PACE에 구두 또는 서면으로 알려줌으로써 언제든지 어떤 이유로든 마음을 바꾸고 완화 치료, 위안 치료 또는 임종 치료 서비스를 받는 데 대한 동의를 철회할 권리가 있습니다.

귀하는 의료 제공자를 선택할 권리가 있습니다

PACE 프로그램 네트워크 내에서 주치의 및 전문의를 포함한 의료 서비스 제공자를 선택하고 양질의 의료 서비스를 받을 권리가 있습니다. 여성은 정기 또는 예방 여성 건강 관리 서비스를 위해 적격한 여성 건강 관리 전문가로부터 서비스를 받을 권리가 있습니다.  

귀하의 건강 상태 및 현재 임상 관행 지침에 따라 전문가에게 합리적이고 긴급하게 진료를 받을 권리가 있습니다.    

귀하는 치료 결정에 참여할 권리가 있습니다

CalOptima Health PACE가 귀하를 더 이상 지역 사회에서 안전하게 지낼 수 있게 할 수 없을 경우 장기요양 시설에 배치되는 것을 포함하여 모든 치료 환경에서 치료를 받을 권리가 있습니다.  

귀하는 귀하의 건강 관리에 관련된 모든 결정에 충분히 참여할 권리가 있습니다. 귀하가 귀하의 치료 결정에 충분히 참여할 수 없거나 귀하가 신뢰하는 다른 사람이 귀하를 돕기를 원하는 경우, 귀하를 대신할 사람을 선택할 권리가 있습니다. 귀하는 다음과 같은 권리가 있습니다:  

• 귀하가 이해하는 언어로 모든 치료 선택사항을 설명하도록 요구하고 귀하의 건강 및 기능 상태와 귀하의 상황에 대해 충분이 안내를 받으며 건강 관리 결정을 내릴 권리. 여기에는 치료를 받지 않거나 약을 복용하지 않을 권리도 포함됩니다. 치료를 받지 않기로 선택하는 경우, 이것이 귀하의 건강에 어떠한 영향을 미치는지 설명을 들어야 합니다.
• CalOptima Health의 완화 치료, 위안 치료 및 임종 치료 서비스를 완전히 이해할 권리. CalOptima Health가 완화 치료, 위안 치료 및 임종 치료 서비스를 제공하기 전에 PACE 프로그램은 모든 치료 옵션을 설명하고, 이러한 옵션에 대한 서면 정보를 제공하고, 귀하 또는 지정된 대리인의 서면 동의를 받아야 합니다.  
• PACE 프로그램이 귀하가 선택하는 경우 사전 지시서를 작성하는 데 도움을 받을 권리. 사전 지시서는 귀하가 스스로 의사표시를 할 수 없을 경우 귀하가 원하는 의료적 결정에 대해 설명하는 서면 문서입니다. 귀하의 지시를 수행하고 귀하를 대신하여 건강 관리 결정을 내릴 사람에게 제공해야 합니다.  
• 귀하의 치료 계획을 수립하고 수행하는 데 참여할 권리. 귀하는 언제든 귀하의 치료 계획의 검토를 요청할 수 있습니다.  

귀하는 개인 건강 정보를 비공개로 유지할 권리가 있습니다

귀하를 다른 치료 환경으로 이전하기 위한 계획 및 그 이유에 대해 사전 서면 통지를 받을 권리.  

• 귀하는 의료 제공자와 비공개로 대화하고, 주 및 연방법에 따라 보호되는 대로 전자적으로 수집 및 보관되는 건강 데이터를 포함하여 개인 의료 정보를 비공개로 기밀로 유지할 권리가 있습니다.  
• 귀하는 귀하의 의료 기록을 볼 수 있고 사본을 받고 수정을 요청할 권리가 있습니다.  
• 법에 따라 이러한 정보를 받을 권한이 없는 사람에게 정보를 공개하는 데 대해 귀하의 서면 동의를 얻을 권리가 있습니다.  
• 귀하는 정보의 수준 및 정보를 받을 사람을 제한하는 서면 동의서를 제공할 수 있습니다.  

본인의 의료 기록을 더 쉽게 이용하고 귀하의 개인 건강 정보가 이용되는 방식을 더 잘 통제할 수 있는 새로운 참가자 개인정보 보호 규칙이 있습니다. 이러한 개인정보 보호 규칙에 질문이 있는 경우, 1-800-368-1019번을 이용해 인권국(Office for Civil Rights)에 문의하실 수 있습니다. TTY 사용자는 번호 1-800-537-7697 로 전화하십시오.

귀하는 불만을 제기할 권리가 있습니다

귀하가 받은 또는 귀하가 필요로 하고 받지 않은 서비스 품질 또는 PACE 프로그램에 대해 귀하가 갖고 있는 우려 또는 문제에 대해 불만을 제기할 권리가 있습니다. 귀하는 PACE 프로그램과의 우려사항에 대한 공정하고 긴급한 절차를 이용할 권리가 있습니다. 귀하는 다음과 같은 권리가 있습니다:  

• 불만 및 항소 절차에 대한 전체 설명을 받을 권리.  
• PACE 직원 및 귀하가 선택한 외부 담당자에게 귀하의 불만을 자유롭게 설명하기 위한 도움을 받을 권리. 다른 사람에게 귀하의 우려사항을 설명하는 것 때문에 어떠한 방식으로도 해가 가해지지 말아야 합니다. 여기에는 처벌, 위협 또는 차별대우가 포함됩니다.  
• 진료의 질 또는 서비스 제공과 관련된 불만 제기를 포함하여 정보 및 지원을 위해 전화번호 1-800-MEDICARE 에 연락할 권리.

귀하는 추가 서비스를 요청하거나 항소를 제기할 권리가 있습니다

귀하는 CalOptima Health PACE, 그들의 직원 또는 계약업체에게 귀하가 필요하다고 생각하는 서비스를 요청할 권리가 있습니다. 귀하는 해당 서비스를 제공해야 하는지 여부를 결정하기 위한 포괄적이고 시기적절한 절차를 받을 권리가 있습니다.  

귀하는 또한 PACE 프로그램, 직원 또는 계약업체가 서비스 또는 치료 결정을 거부한 것에 대해 항소할 권리가 있습니다.

귀하는 프로그램을 해지할 권리가 있습니다

어떤 이유로든 PACE 프로그램이 귀하가 원하는 것이 아니라고 생각되면 언제든지 프로그램을 탈퇴할 권리가 있으며, CalOptima Health PACE가 귀하의 자발적 탈퇴 통지를 받은 날짜의 다음 달 1일부터 해당 가입이 취소됩니다.

추가 도움

귀하의 권리가 침해되었다고 생각되는 경우, 즉시 귀하의 사회복지사에게 알리거나 다음을 이용해 업무 시간 동안 저희 사무소로 전화하십시오.  

번호 1-714-468-1100 또는 저희 무료번호 1-844-999-PACE(7223)로 전화하십시오.  

CalOptima Health PACE 외부의 누군가와 귀하의 우려 사항에 대해 이야기하길 원하시면 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 또는 1-888-804-3536(Health Consumer Alliance- Medi-Cal Ombudsman Program, 건강 소비자 연합- Medi-Cal Ombudsman 프로그램)으로 연락하십시오.  

참가자의 책임  

저희는 귀하와 귀하의 치료에 참여하는 가족 구성원 또는 간병인이 귀하의 치료 제공에 중요한 역할을 한다고 믿습니다. 가능한 한 건강하고 독립적으로 지낼 수 있도록 치료에 참여하는 사람들과 열린 의사소통 채널을 유지하고 아래에 나열된 것들에 대해 책임을 지십시오:  

귀하는 다음과 같은 책임이 있습니다:  

• 귀하의 치료 계획을 실행하고 준수하는 데 있어 학제팀(IDT)과 협력합니다.  
• IDT가 필요하다고 결정한 치료나 약물을 수락하지 않으려는 경우 제공자와 논의하고 권장 치료를 거부할 경우 건강과 웰빙에 미치는 결과를 이해하고 수용합니다.  
• 학제팀에게 완전하고 정확한 병력을 제공합니다.  
• CalOptima Health PACE에서 승인한 서비스만 이용합니다.  
• 모든 처방된 약물을 지시에 따라 복용합니다.  
• 긴급 상황에서 CalOptima Health PACE 의사에게 전화하여 지시를 받습니다.  
• 서비스 지역 내 또는 외에서 응급 서비스가 필요한 경우 48시간 이내 또는 가능한 한 빨리 CalOptima Health PACE에 알립니다.  
• 탈퇴 절차를 시작하려면 CalOptima Health PACE에 알리십시오.  
• 서비스 지역 밖으로 이사하거나 장기 체류하는 경우 CalOptima Health PACE에 알리십시오.  
• 필요한 월 수수료를 적절히 지불하십시오.  
• 직원을 존중하고 배려하며 어떠한 차별도 없이 대하십시오.  
• CalOptima Health PACE 또는 기관 규정에 따라 금지된 작업을 직원에게 요청하지 마십시오.  
• 치료에 대한 우려 사항이나 불만 사항을 알리십시오.  

CalOptima Health PACE는 센터에서 안전하고 보안이 유지되는 환경을 제공하기 위해 모든 합리적인 노력을 기울일 것입니다. 그러나 참가자와 가족들은 귀중품을 집에 두고 오시기를 강력히 권장합니다. CalOptima Health PACE는 개인 소지품을 보호할 책임이 없습니다. 

Compliance and Ethics (규정 준수 및 윤리) 번호 1-855-507-1805 (TTY 711)

‌연락주십시오

사기 또는 낭비 행위라고 생각하는 것을 목격했다면, 저희 규정 준수 및 윤리 번호 1-855-507-1805 (TTY 711)번으로 전화주시길 권장합니다. CalOptima Health의 규정 준수 및 남용(FWA) 신고 양식을 사용하여 행위를 신고할 수도 있습니다.

사기 행위를 신고하기 위해 이름을 밝힐 필요는 없습니다.

규정 준수 및 FWA 신고 양식 (기밀 양식에는 작성 방법과 보낼 곳에 대한 지침이 있습니다.)

“불만 제기 절차에 관하여 참여자를 위한 정보”,

CalOptima PACE에 있는 저희 모두는 귀하의 진료 및 귀하가 받는 서비스에 귀하가 만족할 수 있도록 책임을 공유합니다. 저희 불만 절차를 통해 귀하 또는 귀하의 대리인은 귀하가 갖고 있는 우려 또는 불만족을 설명할 수 있고 따라서 저희는 긴급하고 효과적으로 이를 해결할 수 있습니다. 또한 보장되어야 한다고 생각하는 서비스를 거부, 축소 또는 중단하거나, 저희가 지불해야 한다고 생각되는 서비스에 대한 비용을 지불하는 결정에 대해 항소할 권리가 있습니다.  

본 페이지에 있는 정보는 저희 불만 및 항소 절차를 설명하고 있습니다. 언제든 불만 또는 항소를 제기하기를 원하는 경우, 저희가 도와드릴 수 있습니다. 영어를 하지 못하는 경우, 귀하를 돕기 위해 이중 언어를 구사하는 직원 또는 번역 서비스를 이용하실 수 있습니다.  

불만을 제기하거나 항소를 제기했다는 이유로 차별이나 보복을 받지 않을 것이며, 차별이나 보복을 두려워하게 만들지도 않을 것입니다. CalOptima Health PACE는 불만이나 항소 절차 동안 필요한 모든 서비스를 계속 제공할 것입니다. 불만이나 항소의 기밀성은 불만이나 항소 절차 내내 유지되며, 불만이나 항소와 관련된 정보는 승인된 사람에게만 공개됩니다.

불만 절차

불만은 서면 또는 구두로 제기되는 불만으로, 어떤 조치를 요청했는지 여부와 관계없이 서비스 제공 또는 치료 품질에 대한 불만을 표현합니다. 불만은 귀하와 CalOptima Health PACE 간 또는 귀하와 PACE 프로그램을 통한 다른 서비스 제공자 간에 제기될 수 있습니다. 가입 시 불만 처리 절차에 대한 서면 정보를 받게 되며 그 후 최소 1년에 한 번 받게 됩니다. 불만은 다음을 포함하나 이에 국한되지 않습니다:  

• 집이나 PACE 센터 또는 입원 시설(병원, 재활 시설, 전문 간호 시설, 중간 치료 시설 또는 주거 치료 시설)에서 받는 서비스의 품질  
• 전화, 대기실 또는 검사실에서 대기 시간;  
• 의료 제공자 또는 프로그램 직원의 행동;  
• 충분한 센터 시설;  
• 제공된 음식의 품질;  
• 교통 서비스;  
• 귀하의 권리 침해; 및  
• PACE 센터 직원, 계약 공급자 및/또는 계약 공급자 직원에 의한 차별  

불만 제출

불만은 귀하, 귀하의 가족 구성원 또는 간병인 또는 지정된 대리인이 제기할 수 있습니다. 아래 정보는 불만 제기 절차를 설명합니다.  

• 귀하는 귀하가 다니는 센터의 PACE 프로그램 직원이나 운전자 및 귀하의 집에서 귀하를 돌보는 제공자를 포함한 CalOptima Health PACE 계약 제공자와 직접 또는 전화로 불만 사항을 논의할 수 있습니다. 계약 제공자와 불만 사항을 논의하는 경우 해당 제공자는 CalOptima Health PACE 직원에게 귀하의 불만 사항 세부 정보를 알릴 것입니다. 해당 직원은 귀하의 불만 사항이 문서화되도록 합니다. 귀하는 적절한 직원이 적시에 효율적으로 대응하고 불만 사항을 해결할 수 있도록 불만 사항에 대한 전체 정보를 제공해야 합니다. 불만 사항을 서면으로 제출하려는 경우 서면 불만 사항을 다음 주소로 보내주십시오:  
  
  Quality Improvement Department  
  CalOptima Health PACE  
  13300 Garden Grove Blvd.  
  Garden Grove, CA 92843  
  
  필수는 아니지만, 서면으로 불만을 제출할 때 사용하기 위해 불만 보고서 양식을 요청할 수 있습니다.  
  
  불만 제기에 도움을 받으려면 품질 개선 부서 번호 1-714-468-1100 또는 무료번호 1-844-999-PACE(7223)로  연락할 수도 있습니다. 청각 장애(TTY/ TDD) 가 있으신 분은 번호 1-714-468-1063번으로 전화하십시오. 저희의 품질 개선 부서에서 불만 제기를 도와드립니다. 또한 저희 웹사이트 www.caloptima.org를 방문하여 불만 제기 절차에 대한 정보를 받을 수 있습니다.  
• 불만을 접수한 직원이 문제의 원인이 아직 알려지지 않은 경우 조사를 조정하고, 불만에 대한 조사를 수행하여 해결책을 찾고 적절한 조치를 취할 것입니다. 다른 CalOptima Health PACE 직원 및 계약 제공자를 포함하여 불만과 관련된 모든 정보는 엄격히 기밀로 유지됩니다. 불만 해결에 대한 알림을 받고 싶지 않은 경우 불만을 제기할 때 CalOptima Health PACE에 알려주시기 바랍니다. CalOptima Health PACE는 여전히 조사를 진행하지만 귀하의 의사를 기록하고 추가 알림을 보내지 않습니다.  
• CalOptima Health PACE는 불만 절차 동안 귀하에게 필요한 모든 서비스를 계속 제공합니다.  
• CalOptima Health PACE 직원은 불만 사항을 최대한 빨리 해결하기 위한 조치를 취하지만, 불만 사항을 접수한 후 늦어도 30일 이내에는 조치를 취하지 않습니다.  

불만 해결

1. CalOptima Health PACE는 불만 사항에 대한 해결 결과를 귀하의 사례에 필요한 만큼 긴급하게 알려드리지만, 불만 사항을 해결한 날짜로부터 늦어도 3일(달력일) 이내에 알려드리겠습니다.    
2. CalOptima Health PACE는 선호도에 따라 구두 또는 서면으로 귀하에게 통지합니다. 예외는 치료 품질과 관련된 불만 사항으로, 저희는 항상 불만 사항 해결에 대한 서면 통지를 제공합니다.  
3. CalOptima Health PACE가 제공하는 통지에는 불만 사항 요약, 불만 사항을 조사하기 위해 취한 조치, 조사 결과 사항, 문제를 해결하기 위해 취했거나 취할 조치, 해당 조치가 언제 발생할 것으로 예상할 수 있는지가 포함됩니다.  

불만 검토 선택사항

1. 해결에 만족하지 못하시는 경우, 저희에게 알려주시면 수용 가능한 해결을 위해 계속 노력할 수 있습니다.  
2. 또한 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)에 연락하여 치료 품질이나 서비스 제공과 관련된 불만을 제기할 수 있습니다.  
3. Medicare에 가입되어 있고 불만 사항이 Medicare 적용 서비스와 관련된 경우, 본인, 가족 또는 간병인 또는 지정된 대리인은 품질 개선 기관(QIO)에 서면으로 불만을 제기할 권리가 있습니다. QIO에 불만을 제기하는 경우 CalOptima Health는 불만을 해결하기 위해 QIO와 협조해야 합니다. 이 정보는 CalOptima Health PACE에 불만을 제기한 경우 수신하는 해결 알림에도 추가 옵션으로 포함됩니다.  
4. CalOptima Health PACE에서 만족스러운 해결책을 제공할 수 없는 경우, 다음 연락처로 연락하여 California Department of Health Care Services(캘리포니아 보건 복지부)에 불만을 제기할 권리가 있습니다.  
   
   Health Consumer Alliance  
   Medicare Medi-Cal Ombudsman Program  
   www.healthconsumer.org  
   전화: 1-888-804-3536  
   TTY: 1-877-735-2929  

항소 절차

CalOptima Health PACE에서 귀하가 원하는 서비스를 보장하지 않거나 지불하지 않는 결정을 하는 경우,  저희 결정을 바꾸도록 행동을 취하실 수 있습니다. 귀하가 취하는 조치를 - 구두 또는 서면 - “항소”라고 합니다. 또한 보장되어야 한다고 생각하는 서비스를 저희가 거부, 축소 또는 중단하거나, 저희가 지불해야 한다고 생각되는 서비스에 대한 비용을 지불하는 결정에 대해 항소할 권리가 있습니다.  

가입 시 항소 절차에 대한 서면 정보를 받게 되며, 그 이후로는 최소한 1년에 한 번, 그리고 학제팀이 서비스 요청이나 서비스 비용 지불을 거부할 때마다 해당 정보를 받게 됩니다.  

일반 및 긴급 항소 절차: 항소 절차에는 일반 및 긴급 두 가지의 유형이 있습니다. 두 가지 유형 모두 아래에서 설명합니다.  

일반 항소를 요청하는 경우, 귀하의 항소는 서비스 또는 서비스의 지불 요청이 거절, 연기 또는 수정된 날로부터 달력일로 백팔십(180) 일 이내에 제출되어야 합니다. 이것은 서비스 또는 지불 요청에 대한 행동 통지서에 나타나 있는 날짜입니다. (180일의 기한은 합당한 근거가 있는 경우 연장될 수 있습니다.) 저희는 귀하의 건강이 요하는 대로 긴급하게 그러나 귀하의 항소를 접수한 후 달력일로 30일 이내에 항소에 응답할 것입니다.  

원하는 서비스를 받지 못해서 귀하의 생명, 건강 또는 회복 능력이 위험에 처해 있다고 생각하시는 경우, 귀하 또는 치료 의사는 긴급 항소를 요청할 수 있습니다. 저희는 귀하의 건강 상태에 따라 최대한 빨리 귀하의 항소에 대해 자동으로 결정을 내리겠지만, 귀하의 긴급 항소 요청을 접수한 후 늦어도 72시간 이내에는 결정하지 않습니다. 귀하가 연장을 요청하거나 저희가 California Department of Health Care Service (보건복지부)에 더 많은 정보의 필요성과 기한 연장이 귀하에게 유리하다는 것을 증명하는 경우, 저희는 최대 14일까지 이 기한을 연장할 수 있습니다.  

‌참고: Medi-Cal을 가지고 있고 항소 이유가 CalOptima Health PACE가 귀하가 받고 있던 서비스를 줄이거나 중단하기로 결정한 것이라면, 항소 절차가 완료될 때까지 분쟁 중인 서비스를 계속 받도록 요청할 수 있습니다. 서비스를 보장하지 않거나 축소하기로 한 저희 초기 결정이 유지되는 경우, 항소 절차 동안 제공된 분쟁이 되는 서비스(들)의 비용은 귀하에게 지불할 책임이 있을 수 있습니다.  

아래 정보는 귀하 또는 귀하의 대리인이 항소를 제출하고자 하는 경우 귀하 또는 귀하의 대리인이 따라야 할 항소 절차를 설명하고 있습니다.  

1. CalOptima Health PACE가 귀하 또는 귀하의 대리인이 요청한 서비스 또는 서비스에 대한 지불을 거부하거나 귀하가 이미 받고 있던 서비스를 줄이거나 중단하는 경우, 귀하는 결정에 항소를 제기할 수 있습니다. 귀하 및/또는 귀하의 대리인에게 귀하의 서비스 요청 또는 지불 요청 거부 이유를 설명하는 서면 통지가 제공되며, 귀하는 구두 통지도 받게 됩니다.  
2. 귀하는 구두, 직접 또는 전화로 또는 PACE 센터 직원에게 서면으로 항소를 제기할 수 있습니다. 직원은 귀하에게 항소 절차에 대한 서면 정보를 제공하고 귀하의 항소가 적절하게 문서화되도록 할 것입니다. 적절한 직원이 신속하고 효과적으로 귀하의 항소를 해결할 수 있도록 귀하는 항소를 위한 완전한 정보를 제공해야 합니다. 추가 정보가 필요한 경우 PACE 센터 관리자 또는 품질 개선 부서에서 연락하여 누락된 정보를 받는 데 도움을 드립니다.  
3. 전화로 항소를 제기하려는 경우 월요일부터 금요일까지 오전 8시부터 오후 4시 30분까지 1-714-468-1100으로 PACE 센터 관리자 또는 품질 개선 부서에 연락하여 항소 양식을 요청하거나 항소 제기에 대한 도움을 받을 수 있습니다. 청각 장애(TTY/ TTY)가 있으신 분은 번호 1-714-468-1063번으로 전화하십시오.  
4. 귀하의 항소를 서면으로 제출하고자 하는 경우, 직원에게 항소 양식을 요청하십시오. 귀하의 서면 항소를 다음 주소로 보내십시오:  
   
   Quality Improvement Department   
   CalOptima Health PACE  
   13300 Garden Grove Blvd.   
   Garden Grove, CA 92843  
    
5. 일반 항소의 경우, 귀하는 항소가 접수됬다는 서면 확인서를 영업일로 5일 이내에 받으실 것입니다. 신속 항소의 경우, 저희는 전화 또는 대면으로 영업일로 1일 이내에 귀하 또는 귀하의 대리인에게 신속 항소 요청이 접수되었다고 통지할 것입니다.  
6. CalOptima Health 결정의 재고는 학제팀 (Interdisciplinary Team)과 협의하여 초기 의사 결정 과정에 관여하지 않았고 귀하의 항소 결과에 이해 관계가 없는 사람이 합니다. 귀하와 귀하의 항소를 돕는 사람은 검토를 위해 직접 또는 서면으로 관련 사실 및/또는 증거를 제시하거나 제출할 수 있습니다.  
7. 항소에 대한 CalOptima Health PACE의 검토가 완료되는 대로 귀하 또는 귀하의 대리인은 서면으로 귀하의 항소에 대한 결정을 통지받을 것입니다. 필요한 경우 그리고 결정의 결과에 따라, CalOptima Health PACE는 결정이 귀하에게 유리하지 않은 경우 귀하 및/또는 귀하의 대리인에게 귀하에게 있는 기타 항소 권리에 대해 알려드릴 것입니다. 아래 설명된 정보를 참조하십시오:      

항소에 대한 결정

귀하에게 전적으로 유리한 결정을 내릴 경우, 귀하의 건강 상태에 따라 최대한 빨리 서비스를 제공하거나 조정해야 합니다. 지불 요청에 대해 귀하에게 전적으로 유리한 결정을 내릴 경우, 항소 요청을 접수한 후 60 달력일 이내에 요청한 지불을 해야 합니다.  

귀하에게 전적으로 유리한 결정을 내리지 않을 경우, 거부에 대한 구체적인 이유, 서비스가 귀하의 전반적인 건강을 개선하거나 유지하지 못하는 이유, 결정에 대한 항소 권리, Medicare 또는 Medi-Cal 프로그램을 통한 외부 항소 권리에 대한 설명(아래 추가 항소 권리 참조)을 포함하는 서면 통지를 제공합니다. 또한 연방 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터 및 California Department of Health Care Services (보건 복지부)에 통지해야 합니다.  

Medi-Cal 및 Medicare에 따른 추가 항소 권리  

CalOptima Health PACE가 전적으로 귀하에게 유리하지 않은 결정을 내리는 경우, 귀하에게는 외부 항소권이라는 추가 항소권이 있습니다. 외부 항소는 Medicare 또는 Medi-Cal 프로그램을 통해 귀하의 항소 요청에 대한 새롭고 공정한 검토를 포함합니다. Medicare와 Medi-Cal에 모두 가입되어 있는 경우, 어떤 항소 절차를 사용할지 선택할 수 있습니다. 귀하가 어떤 프로그램에 가입되어 있는지 확실하지 않은 경우 저희에게 문의하십시오. 저희는 절차가 어떻게 다른지, 그리고 어느 것이 더 적절한지 설명할 수 있습니다. 외부 항소는 둘 중 하나(Medicare 또는 Medi-Cal)에만 할 수 있으며, 둘 다에는 할 수 없습니다. 또한 원하시면 귀하의 항소를 검토를 위해 적절한 외부 프로그램으로 보낼 것입니다.  

Medicare 및 Medi-Cal 외부 항소 절차는 아래에 설명됩니다.  

Medi-Cal 외부 항소 절차  

Medi-Cal 프로그램은 주 청문회 절차를 통해 다음 단계의 항소를 수행합니다.  

귀하가 Medicare 및 Medi-Cal 모두 또는 Medi-Cal 에만 가입되어 있고 Medi-Cal 외부 항소 절차를 이용해 저희 결정에 항소를 제기하기로 선택하는 경우, 저희는 귀하의 항소를 California Department of Social Services (사회복지부)로 보낼 것입니다. 항소 절차 중 언제든 귀하는 다음을 통해 주 청문회를 요청할 수 있습니다:  

California Department of Social Services  
State Hearings Division  
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37  
Sacramento, CA 94244-2430  
전화: 1-800-952-5253  
팩스: 1-916-229-4410  
TTY: 1-800-952-8349  

주 청문회를 원하는 경우 귀하는 제3자 검토자 결정의 날짜로부터 90일 이내에 요청해야 합니다.    

귀하에게 유리하지 않은 경우, 다음 단계의 항소가 있으며 저희는 귀하가 항소를 제기하는 데 도움을 드릴 것입니다.  

Medicare 외부 항소 절차  

Medicare 프로그램은 PACE 프로그램에 관한 항소에 외부 검토를 제공하기 위해 “독립 검토 조직”(IRE, Independent Review Entity)과 계약을 맺었습니다. 이 검토 조직은 저희 PACE 조직과 완전히 별개입니다.  

귀하가 Medicare 및 Medi-Cal 모두 또는 Medicare에만 가입되어 있고 Medicare 외부 항소 절차를 이용해 저희 결정에 항소하기로 선택하는 경우, 저희는 공정한 검토를 위해 귀하의 항소를 계약된 IRE 기관으로 보낼 것입니다. 재심사를 위한 서면 요청은 내부 항소에 대한 공정한 검토자의 결정 날짜로부터 60일 이내에 IRE에 제출되어야 합니다. IRE 기관은 그들의 검토 결과를 저희에게 알려줄 것입니다. IRE 기관은 저희의 기존 결정을 유지하거나 저희 결정을 번복해 귀하에게 유리하게 결정할 것입니다.  

항소 절차에 대한 자세한 내용이나 양식을 요청하려면    

1-714-468-1100 번으로 전화 주십시오. 청각 장애인(TTY/TDD)의 경우, 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 4시 30분사이 번호 1-714-468-1063으로 전화하십시오. 또는 PACE 센터 관리자 또는 품질 개선 부서에 연락하십시오.  

CalOptima Health PACE  
13300 Garden Grove Blvd.   
Garden Grove, CA 92843