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일반 양식

허가서 및 요청서 등

보호된 건강 정보(Protected Health Information, PHI) 공개 승인   본 양식을 사용하여 귀하의 보호된 건강 정보(PHI)를 제3자나 기관에 공개를 허가하실 수 있습니다. 본 양식을 작성하는 방법은 여기에서 확인하실 수 있습니다.

규정 준수 및 사기, 낭비 및 남용 신고 양식  본 양식을 사용하여 의심되는 비 규정 준수 문제 또는 사기, 낭비 및 남용(FWA) 행위를 신고하십시오. 기밀 양식은 작성하여 어디에 제출해야 하는지에 대한 설명이 포함되어 있습니다. 의심되는 사기 또는 남용 행위를 신고하기 위해 이름을 밝히지 않아도 됩니다.

보호된 건강 정보(PHI) 접근에 대한 개별 요청서   예전 또는 현재 CalOptima 회원은 본 양식을 사용하여 본인의 보호된 건강 정보(PHI)의 사본을 요청할 수 있습니다.

의료 공개 양식   귀하께서 의사를 변경한 경우, 기존 의사로부터 의료 기록을 받아 신규 의사가 보유하기를 원하는 경우 신규 의사의 병원으로 본 양식을 작성하여 회신하여 주십시오.

보호된 건강 정보(PHI)를 수정하기 위한 회원 양식   보호된 건강 정보(PHI)의 일부가 정확하지 않다고 생각하는 경우, 변경을 위해 본 양식을 사용하시길 바랍니다.

공개 내역에 대한 요청서   CalOptima가 귀하의 보호된 건강 정보(PHI)를 어떻게 공개했는지 기록을 요청하려면 본 양식을 사용하시길 바랍니다.

기밀 소통의 방식/방법을 통한 제한 요청서   다른 방식이나 주소로 보호된 건강 정보(PHI)를 기밀 소통으로 수령하기를 원하는 경우 본 양식을 사용하시길 바랍니다.

보호된 건강 정보(PHI)의 사용이나 공개에 대한 제한 요청서   CalOptima가 귀하의 보호된 건강 정보의 일부에 대한 공개를 특정 개인이나 기관으로 제한하기를 원하는 경우 본 양식을 사용하시길 바랍니다.

보호된 건강 정보(Protected Health Information) 공개를 위한 승인 취소   만약 CalOptima에게 제공하신 보호된 건강 정보(PHI)를 이전에 승인하신 수신자에게 공개되는 것을 취소, 철회 및 중지하길 원하시면, 본 양식을 사용하십시오.

개정 요청 및 추후 공개 거부에 관한 반대 요청 진술서   귀하가 보호된 건강 정보(PHI)의 변경을 요청했으나 CalOptima가 거부한 경우, 귀하는 본 양식을 사용하여 저희가 해당 요청을 접수할 것을 요청함과 동시에 추후 귀하의 PHI 공개를 거부하기 위해 본 양식을 사용하실 수 있습니다.

제한 종료를 위한 양식  만약 이전에 귀하의 보호된 건강 정보(PHI) 공개를 제한하는 요청을 제출하셨다면, 본 양식을 사용하여 제한을 종료하십시오.

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