Formularios comunes

Formulario de quejas y apelaciones  Utilice este formulario para solicitar una apelación sobre una denegación o para presentar una queja formal.

Formulario de nombramiento de representante   Utilice este formulario para nombrar a una persona que actúe por usted sobre temas de apelaciones o derechos.

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI)   Llene este formulario para autorizar que CalOptima Health divulgue su información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) a otra persona u organización. Consulte el documento a continuación para saber cómo llenar este formulario.

Hoja de instrucciones para llenar el formulario de Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI) de CalOptima Health de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos (HIPAA)   Lea esto para saber cómo llenar el formulario de arriba.

Formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso  Use este formulario para denunciar cualquier sospecha de alguna actividad de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso (fraud, waste and abuse, FWA). Este formulario confidencial incluye instrucciones sobre cómo llenarlo y dónde enviarlo. No es necesario dar su nombre para denunciar alguna actividad fraudulenta o abusiva.

Formulario de inscripción  Utilice este formulario para solicitar OneCare (HMO D-SNP).

Solicitud individual para el acceso a la información de salud protegida (PHI)   Los miembros anteriores y actuales de CalOptima Health pueden usar este formulario para solicitar copias de su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para corregir la información de salud protegida (PHI) para miembros   Si cree que una parte de su información de salud protegida (PHI) no es correcta, utilice este formulario para solicitar un cambio.

Formulario para solicitar el pago de medicamentos con receta  Utilice este formulario para solicitar un reembolso por nuestra parte del costo de un medicamento.

Solicitud para una explicación de la información divulgada   Utilice este formulario para solicitar un registro de la manera en la que CalOptima Health divulgó su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para restringir la manera o el método para los comunicados confidenciales  Utilice este formulario para solicitar recibir los comunicados confidenciales de la información de salud protegida (PHI) de una manera diferente o en otra dirección.

Solicitud para restringir el uso y la divulgación de la información de salud protegida (PHI)  Utilice este formulario si desea solicitar que CalOptima Health limite la divulgación de alguna parte de su información de salud protegida a ciertas personas u organizaciones.

Cancelación de la autorización para divulgar información de salud protegida  Utilice este formulario si desea cancelar, retirar y suspender la autorización que le dio a CalOptima Health para divulgar su información de salud protegida (PHI) a un destinatario autorizado previamente.

Solicitud de la declaración de desacuerdo  Si solicitó cambiar su información de salud protegida (PHI) y CalOptima Health rechazó su solicitud, puede utilizar este formulario para solicitar que CalOptima Health incluya la solicitud y denegación para futuras divulgaciones de su PHI.

Anulación del formulario de restricción  Utilice este formulario si desea anular alguna restricción que solicitó anteriormente para restringir la divulgación de su información de salud protegida (PHI).