Sus derechos

Derechos y responsabilidades

Como miembro de CalOptima Health, tiene ciertos derechos y responsabilidades.

Usted tiene el derecho a lo siguiente:

• Ser tratado con respeto y dignidad por todo el personal de CalOptima Health, su plan de salud y personal de los proveedores.
• A la privacidad y que su información médica se mantenga confidencial.
• Recibir información sobre CalOptima Health, nuestros planes de salud, nuestros proveedores, los servicios que ofrecen y sus derechos y responsabilidades como miembro.
• Elegir un médico general dentro de la red de CalOptima Health.
• Hablar abiertamente con sus proveedores de atención médica sobre las opciones de tratamiento médicamente necesarias, sin importar el costo o beneficio.
• Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica, lo que incluye el derecho a rechazar tratamiento médico.
• Expresar quejas o apelaciones, ya sea verbalmente o por escrito, sobre CalOptima Health o la atención que recibió.
• Recibir servicios de interpretación oral en el idioma que usted entienda.
• Preparar instrucciones anticipadas de la atención médica.
• Tener acceso a los servicios de planificación familiar, centros de salud certificados a nivel federal, centros de servicios de salud para indígenas, servicios para las enfermedades de transmisión sexual y servicios de emergencia fuera de la red de CalOptima Health.
• Solicitar una audiencia estatal, incluida la información sobre las circunstancias en las que se puede acelerar su audiencia estatal.
• Tener acceso a sus expedientes médicos y, cuando sea apropiado legalmente, obtener copias de sus expedientes médicos, actualizar o corregirlos.
• Tener acceso a los servicios de consentimiento para menores.
• Recibir, de forma gratuita, información para miembros por escrito en braille, letra grande y otros formatos cuando lo solicite, y de manera oportuna y apropiada para el formato solicitado.
• Estar libre de cualquier forma de control o limitación que se utilice como medida de presión, castigo, conveniencia o represalia.
• Recibir información sobre su afección médica y las opciones de plan de tratamiento de manera que sea fácil de entender.
• Hacer sugerencias a CalOptima Health sobre sus derechos y responsabilidades como miembro.
• Ejercer libremente estos derechos sin que afecte negativamente la manera en que CalOptima Health, los proveedores o el estado lo tratan.

Sus responsabilidades:

• Conocer, entender y seguir su Guía para miembros.
• Entender sus necesidades médicas y colaborar con sus proveedores de atención médica para crear su plan de tratamiento.
• Seguir el plan de tratamiento que acordó con sus proveedores de atención médica.
• Informar a CalOptima Health y a sus proveedores de atención médica lo que necesitamos saber sobre su afección médica para que podamos brindarle atención.
• Programar y asistir a sus citas médicas y avisarle al consultorio cuando tenga que cancelar una cita.
• Aprender sobre su afección médica y qué lo mantiene sano.
• Participar activamente en los programas de atención médica que lo mantienen sano.
• Colaborar y ser amable con las personas que participan en su atención médica.

Llame a la línea directa de Cumplimiento y Ética al 1-855-507-1805 (TTY 711)

Llámenos

Si presencia alguna actividad que considera que es fraude o desperdicio, le recomendamos firmemente que llame a nuestra línea directa de Cumplimiento y Ética al 1-855-507-1805 (TTY 711). También puede reportar esta actividad usando el formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso (fraud, waste and abuse, FWA) de CalOptima Health.

No tiene que dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta.

Formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso

Queremos saber sus inquietudes sobre los servicios de atención médica que recibe

Hay dos tipos de problemas que pudiera tener con CalOptima Health, su plan de salud o algún proveedor:

Una queja o reclamación es cuando tiene un problema con CalOptima Health, su plan de salud o algún proveedor, o con la atención médica o el tratamiento que recibió de un proveedor.

Una apelación es cuando no está de acuerdo con la decisión que tomó su plan de salud o CalOptima Health de no cubrir o cambiar sus servicios.

Siempre debe comunicarse primero con CalOptima Health para informarnos del problema. A continuación se muestran algunas formas de informarnos sus inquietudes:

• Llame al Departamento de Servicios para Miembros de CalOptima Health gratuitamente al 1-888-587-8088 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5:30 p. m. Contamos con personal que habla su idioma. 
• Llene el formulario para presentar una apelación o queja en línea y haga clic en el botón de “Enviar”.
• Visite nuestra oficina en 505 City Parkway West, Orange, CA 92868.
• Llene el formulario de miembro para presentar una queja o escriba una carta a CalOptima Health y envíela por correo a la dirección indicada arriba.

Después de recibir su queja, CalOptima Health le enviará una carta dentro de 5 días calendario informándole el estado y el nombre del Especialista de Resolución encargado de su caso para que pueda llamarle si tiene alguna pregunta.

Si el formulario se presenta en línea después del horario laboral, se le enviará una carta a más tardar dentro de 5 días calendario a partir del siguiente día laboral. Esta carta le informará que se recibió su queja y que se le enviará una respuesta por correo dentro de 30 días calendario de la fecha de recepción. Para obtener más información, consulte la Guía para miembros de Medi-Cal.

Casos urgentes o acelerados: CalOptima Health revisará cualquier queja relacionada con problemas graves de salud dentro de 72 horas de recibirla.

También puede llamar la línea directa de Cumplimiento y Ética de CalOptima Health al 
1-855-507-1805 para reportar cualquier actividad que considere que puede ser fraude. No tiene que dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta. El fraude ocurre cuando un médico o una farmacia le pide que pague más de lo debido por una consulta o medicamentos. También se considera fraude cuando alguien usa la tarjeta de Medi-Cal de otra persona.

CalOptima Health no lo discriminará ni limitará sus beneficios de ninguna manera si usted expresa inquietudes, presenta una queja o denuncia un fraude.

Aviso sobre su derecho a solicitar una Audiencia estatal de Medi-Cal:

Una Audiencia estatal de Medi-Cal es una reunión con representantes del Departamento de Servicios Sociales de California (California Department of Social Services, DSS). Un juez le ayudará a resolver su problema. Puede solicitar una Audiencia estatal solo si ya presentó una apelación ante CalOptima Health y aún no está conforme con la decisión. También puede solicitarla si no recibió una decisión sobre su apelación después de 30 días. Debe solicitar una Audiencia estatal dentro de 120 días de la fecha en que recibió el aviso con la decisión de la apelación. Para hacerlo, llame a la línea gratuita de la Unidad de Respuesta al Público del DSS al 1-800-952-5253. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar gratuitamente al 1-800-952-8349.

O bien, llene el formulario que recibió con el aviso sobre la resolución de su apelación y envíelo por correo a:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 09-17-37
Sacramento, CA 94244-2430