Sus derechos

Derechos y responsabilidades

Como miembro de CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), tiene ciertos derechos y responsabilidades.

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) debe:

• Brindarle información que cumpla con sus necesidades.
• Tratarlo con justicia y respeto en todo momento.
• Garantizar que tenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos.
• Proteger la privacidad de su información de salud personal.
• Brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y los servicios cubiertos.
• Respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica.
• Garantizar su derecho a presentar quejas y pedir que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado.
• Darle recomendaciones de lo que puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o no se están respetando sus derechos.
• Darle más información acerca de sus derechos.
• Informarle sobre los procedimientos, incluidas las apelaciones y quejas, de OneCare.

Usted es responsable de lo siguiente:

• Familiarizarse con los servicios cubiertos y las reglas que debe seguir para recibirlos.
• Informarnos si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o de medicamentos recetados además de OneCare.
• Informar a su médico y a otros proveedores de atención médica que está inscrito en OneCare.
• Colaborar con sus médicos y otros proveedores compartiendo información, haciendo preguntas y siguiendo sus indicaciones de tratamiento.
• Ser considerado.
• Pagar lo que debe.
• Informarnos si se cambia de domicilio.
• Llamar a Servicios para Miembros si necesita ayuda o si tiene preguntas o inquietudes.

Llame a la línea directa de Cumplimiento y Ética al 1-855-507-1805 (TTY 711)

Llámenos

Si presencia alguna actividad que considera que es fraude o desperdicio, le recomendamos firmemente que llame a nuestra línea directa de Cumplimiento y Ética al 1-855-507-1805 (TTY 711). También puede reportar esta actividad usando el formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso (fraud, waste and abuse, FWA) de CalOptima Health.

No tiene que dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta.

Formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso (El formulario es confidencial e incluye instrucciones sobre cómo llenarlo y dónde enviarlo)

Determinación de cobertura que incluye las solicitudes de excepción, quejas y apelaciones

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) proporciona determinaciones de cobertura y revisa solicitudes de excepción, quejas y apelaciones para garantizar que obtenga las respuestas a sus inquietudes o problemas. Para obtener más información sobre nuestro proceso, consulte el Capítulo 9 de la Guía para miembros.

Determinaciones de cobertura de la Parte C

Como miembro de OneCare, usted puede solicitar una determinación de cobertura médica para un servicio que desea recibir, o para el pago de un servicio que ya recibió.

Para solicitar una determinación de cobertura, llame gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711. También puede enviar la solicitud escrita por fax al 1-714-246-8711, o por correo postal a la siguiente dirección:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Quejas sobre las Partes C y D

Si tiene inquietudes o problemas con OneCare que no son sobre decisiones de cobertura, pagos o solicitudes de servicio, tiene derecho a presentar una queja. Las razones comunes incluyen los tiempos de espera en el teléfono, trato descortés por parte de alguien, un incidente en una farmacia de la red, salas de espera o consultorio de su médico. Puede presentar una queja formal en cualquier momento.

Usted o su representante designado pueden presentar la queja en persona o llamando al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711.) También puede enviar la queja escrita por fax al 1-714-481-6499 o por correo postal a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Una vez que OneCare reciba su expediente, usted recibirá una carta por correo con el nombre y el número de teléfono del especialista de resolución encargado de su caso y el tiempo aproximado en que recibirá una respuesta por escrito. OneCare le enviará una carta de resolución por correo dentro de 30 días de recibir su queja.

Quejas rápidas o aceleradas

Tiene el derecho de solicitar una revisión acelerada (rápida/agilizada) si no está de acuerdo con la decisión de OneCare de utilizar una extensión a su solicitud de una determinación o reconsideración de organización, o de la decisión de OneCare de procesar su solicitud acelerada como una solicitud normal. En dados casos, OneCare le notificará el resultado dentro de 24 horas de recibir su solicitud.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico, debe llenar el Formulario de nombramiento de un representante e incluir el formulario con su queja, solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o con su apelación.

Apelaciones sobre la Parte C

Como miembro de OneCare, usted, su médico o su representante designado pueden presentar una apelación si OneCare toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted considera que se le debe cubrir o brindar. Esto podría incluir denegaciones de referencias para consultar a un especialista, para obtener equipo médico duradero o relacionadas con los pagos de servicios (incluyendo copagos y problemas de facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de OneCare.

Debe presentar su apelación dentro de 60 días de la fecha del aviso de denegación. Este plazo puede extenderse si usted demuestra una causa que justifica el retraso en presentar la apelación. Para apelar una decisión, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 
1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. O bien, visite nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. También puede enviar la solicitud escrita por fax al 1-714-481-6499 o por correo postal a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare revisará su apelación y le enviará una carta informándole la decisión dentro de los 30 días de recibir su apelación. Usted o su representante también puede proporcionar información sobre su apelación, en persona, comunicándose con nuestro Departamento de Servicios para Miembros de OneCare.

Si cree que esperar una decisión sobre un servicio podría poner en grave peligro su salud, puede solicitar una decisión rápida, la cual será procesada dentro de 72 horas de recibir su apelación. En ambos casos, recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, así como cualquier derecho adicional para seguir apelando, que puede incluir, cuando sea necesario, una revisión por parte de una entidad independiente, como una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico, debe llenar el Formulario de nombramiento de un representante e incluir el formulario con su apelación.

Apelaciones de alta temprana enviadas a la Organización de mejoramiento de calidad

La Organización de mejoramiento de calidad (Quality Improvement Organization, QIO) también revisa las apelaciones cuando cree que está siendo dado de alta muy pronto de un:

• hospital
• centro de enfermería especializada
• servicios de una agencia de cuidado en el hogar
• centro certificado de rehabilitación ambulatoria

La QIO del programa de CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) es Livanta. Puede comunicarse con Livanta directamente al 1-877-588-1123. Los usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 
1-855-887-6668. Livanta está disponible para contestar sus llamadas de lunes a viernes, de 9 a. m. a 5 p. m. horario local, y los sábados y domingos de 11 a. m. a 3 p. m. horario local. Puede dejar un mensaje en la máquina contestadora después del horario laboral. Livanta regresa las llamadas el próximo día. El sitio web de Livanta es https://bfccqioarea5.com. También puede enviar su queja por fax al 1-855-694-2929.

Puede escribirle a Livanta al:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Recibirá información sobre cómo comunicarse con la QIO cuando reciba la denegación de alguno de estos servicios. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana, para solicitar ayuda. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711.

Problemas con la calidad de la atención

Puede presentar una queja sobre la calidad de la atención que recibió de parte de:

• proveedores de OneCare
• hospitales como paciente interno o externo
• departamentos de emergencia
• centros de enfermería especializada
• agencias de cuidado en el hogar
• centros para cirugías ambulatorias

No hay un plazo específico para presentar una queja relacionada con un problema de la calidad de atención. Algunos de estos problemas incluyen recibir un medicamento incorrecto, una cirugía innecesaria, pruebas de diagnóstico inadecuados, atención deficiente o un diagnóstico equivocado por parte de cualquier hospital o médico de Medicare dentro del programa de OneCare.

Puede enviar su queja a través del Departamento de Servicios para la Resolución de Quejas y Apelaciones de OneCare o directamente a la Organización de mejoramiento de calidad (QIO) designada por Medicare.

La QIO del programa de CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) es Livanta. Puede comunicarse con Livanta directamente llamando al 1-877-588-1123. Los usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-855-887-6668. El sitio web de Livanta es https://bfccqioarea5.com. También puede enviar su queja sobre problemas de calidad de la atención por fax al 1-844-420-6672.

Puede escribirle a Livanta al:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Solicitudes de excepción de la Parte D:

Usted puede solicitar que OneCare haga una excepción a las reglas de cobertura. A continuación, se presentan algunas de las excepciones que puede solicitar:

1. Puede pedir que cubramos un medicamento, aunque no se encuentre en la lista de medicamentos cubiertos.
2. Puede solicitar que no se restrinja ni limite la cantidad de un medicamento que cubrimos, incluso si tiene un límite de cantidad establecido.

Para solicitar una excepción a la cobertura de un medicamento, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734 para obtener ayuda. (Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711.) También puede enviar la solicitud escrita por fax al 1-714-246-8711, o por correo postal a la siguiente dirección:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Debe comunicarse con OneCare para solicitar una decisión inicial de cobertura para una excepción a la lista de medicamentos cubiertos o a las restricciones de uso. Cuando haga esta solicitud, debe incluir una declaración de su médico apoyando su petición. Si usted o su médico creen que esperar hasta 72 horas para una decisión podría poner en grave peligro su salud, puede solicitar una revisión acelerada. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas de recibir la declaración de apoyo de su médico o proveedor recetante. Si se aprueba agilizar (acelerar) la solicitud, se debe tomar una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor recetante.

Apelaciones sobre la Parte D

Como miembro, puede presentar una apelación si OneCare toma una decisión de no pagar, aprobar o suspender un servicio que usted cree que se debería brindar o cubrir. Esto podría incluir denegaciones de medicamentos o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y problemas de facturas o reembolsos) que usted recibió o cree que debe recibir bajo el programa de farmacia de OneCare. Usted o su representante designado deben presentar su apelación dentro de 60 días de la fecha del aviso de la determinación de cobertura (es decir, la fecha impresa o escrita en el aviso).

Miembros y proveedores pueden usar el Formulario de solicitud para una determinación de cobertura de Medicare.

Para apelar una decisión, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare gratuitamente al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. También puede enviar la solicitud escrita por fax al 1-714-481-6499 o por correo postal a la siguiente dirección:

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Revisaremos su apelación y le enviaremos una carta informándole sobre la decisión dentro de 7 días de recibir su solicitud de apelación. Si cree que esperar una decisión sobre el medicamento podría poner en grave peligro su salud, puede solicitar una decisión rápida, la cual será procesada dentro de 24 horas de recibir su apelación. En ambos casos, recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, así como cualquier derecho adicional para seguir apelando, que puede incluir una revisión por parte de una entidad independiente, como una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico o proveedor recetante, debe llenar el Formulario de nombramiento de un representante e incluir el formulario con su solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o con su apelación.

Quejas sobre la cobertura de Medi-Cal

Además de presentar quejas sobre su cobertura y/o servicios de Medicare, también tiene el derecho de presentar una queja ante CalOptima Health o la Oficina de Audiencias del Departamento de Servicios Sociales sobre su cobertura de Medi-Cal. Para obtener más información sobre las quejas relacionadas a Medi-Cal y su derecho de solicitar una Audiencia estatal, consulte la...... También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5:30 p. m. para obtener más información y asistencia para presentar una queja o solicitar una Audiencia estatal. (Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711.)