يرجى تعبئة النموذج أدناه لطلب قرار تغطية أو استئناف أو للتقدم بشكوى رسمية بخصوص أي جزء من الرعاية أو الخدمة التي تحصل عليها من خلال (Medicare-Medicaid Plan) OneCare Connect Cal MediConnect Plan. انقر على زر التالي "تقديم" للتأكد من أن معلوماتك صحيحة قبل أن تقدم النموذج. إذا واجهتك أية صعوبات في تعبئة هذا النموذج، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على الرقم 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TTY/TDD الاتصال على 1-800-735-2929.
إذا كنت ترغب بأن يقوم شخص ما بتمثيلك غير طبيبك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل أو وثيقة قانونية تصرح لممثل بالتصرف نيابة عنك.
* = حقول إجبارية