نموذج إلكتروني لتقديم طلبات أو استئنافات الأعضاء أو شكاويهم

يرجى تعبئة النموذج أدناه لطلب قرار تغطية أو استئناف أو للتقدم بشكوى رسمية بخصوص أي جزء من الرعاية أو الخدمة التي تحصل عليها من خلال (Medicare-Medicaid Plan) OneCare Connect Cal MediConnect Plan. انقر على زر التالي "تقديم" للتأكد من أن معلوماتك صحيحة قبل أن تقدم النموذج. إذا واجهتك أية صعوبات في تعبئة هذا النموذج، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على الرقم 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TTY/TDD الاتصال على 1-800-735-2929.

إذا كنت ترغب بأن يقوم شخص ما بتمثيلك غير طبيبك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل أو وثيقة قانونية تصرح لممثل بالتصرف نيابة عنك.

* = حقول إجبارية

تاريخ الشكوى:

Saturday, April 20, 2024

* اسم الشخص الذي يقوم بتعبة هذا النموذج:

* تاريخ الحادثة/الرفض:

* الصلة:

* الاسم الأول للعضو:

الحرف الأول من الاسم الأوسط:

* اسم عائلة العضو:

* رقم اتصال/رسائل:

* عنوان المنزل الحالي:

* المدينة:

* الرمز البريدي:

* رقم بطاقة تعريف العضو:

* تاريخ ميلاد العضو:

* هل لديك رسالة رفض موقعة من طبيب؟

نعم

لا

وصف التحفظ أو المشكلة. قدم وصفاً مختصراً لاستئنافك أو شكواك أو طلبك بما في ذلك طلبات الاستثناءات لتغطية الأدوية. اذكر أسماء الأدوية أو الخدمات المرفوضة والتاريخ والتفاصيل:

هل حاولت حل المشكلة؟

يرجى أن تمضي بعض الوقت لمراجعة هذا النموذج وإجراء أية تغييرات أو إضافة المزيد من المعلومات. إذا واجهتك أية صعوبات في تعبئة هذا النموذج، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على الرقم 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929.

نشكرك على الوقت الذي أمضيته لإطلاع OneCare Connect على تحفظاتك. يرجى قراءة نسختك من كتيب الأعضاء (Member Handbook) من خلال OneCare Connect للمزيد من المعلومات عن حقوق العضو الخاصة بك وتغطيتك الصحية والخدمات المتاحة.

اتصل بنا

اتصل مع خدمة عملاء OneCare Connect
يمكنك الاتصال بنا عبر الإنترنت أو عبر الهاتف على مدار 24 ساعة يومياً و7 أيام في الأسبوع.
1-855-705-8823 هاتف مجاني
TTY 711

قم بزيارتنا

قم بزيارة مكتبنا من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحاً إلى 5 مساءً
يرحب بالزوار الذين ليس لديهم موعد مسبق.
مكاتبنا مغلقة في عطلات معينة.
العنوان والخريطة والاتجاهات
نحن نتحدث لغتك
اطلب خدمات الترجمة الفورية

للتقدم بشكوى لدى Medicare، اضغط على الرابط التالي لتعبئة النموذج الموجود على الموقع الإلكتروني لبرنامج Medicare: نموذج تقديم شكوى لدى Medicare.

H8016_22WEB001_2022_A (Accepted 9/25/2021)

إخلاء المسؤولية

تتوفر هذه المواد على هذا الموقع الإلكتروني بصيغة المستندات المحمولة (PDF) وهذا يقد يتطلب وجود قارئ Adobe المجاني لمعاينتها. لتحميل قارئ Adobe مجاناً من موقع Adobe، اضغط هنا.