يرجى ملء النموذج أدناه لطلب البت في قرار التغطية أو للتقدم بطعن أو شكوى رسمية بخصوص أي جزء من الرعاية أو الخدمة التي حصلت عليها من OneCare (HMO D-SNP) خطة Medicare Medi-Cal. انقر على “Submit” (تقديم) للتأكد من صحة معلومات قبل تقديم النموذج الخاص بك. إذا واجهتك أي مشاكل في ملء هذا النموذج، يرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء لدى OneCare على الرقم 1-877-412-2734. ولمستخدمي TTY الاتصال على الرقم 711.
إذا كنت ترغب في تعيين ممثل لك، بخلاف طبيبك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل أو مستند قانوني لتفويض الممثل في التصرف نيابة عنك.
* = الحقول الإلزامية