يرجى ملء النموذج أدناه لطلب قرار تغطية أو استئناف أو تقديم شكوى رسمية لأي جزء من الرعاية أو الخدمة التي حصلت عليها منCalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). انقر فوق " Submit " (تقديم) للتأكد من صحة معلوماتك قبل إرسال النموذج الخاص بك. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في ملء هذا النموذج، فيرجى الاتصال بخدمة عملاء OneCare 1-877-412-2734 على الرقم (TTY 711).
إذا كنت ترغب في تعيين ممثل لك، بخلاف طبيبك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل أو مستند قانوني لتفويض الممثل في التصرف نيابة عنك.
* = الحقول الإلزامية