كيفية تقديم طعن أو تظلم

يوفر CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) تحديدات التغطية ويراجع طلبات الاستثناء والتظلمات والاستئنافات لضمان حصولك على إجابات لتحفظاتك أو مشكلاتك. لمزيد من المعلومات حول عمليتنا، يرجى مراجعة الفصل 9 من Member Handbooks (كتيب الأعضاء) الخاص بك.

بصفتك عضو في OneCare، يمكنك طلب تلقي قرار تغطية طبية لخدمة تود تلقيها، أو سداد مقابل خدمة تلقيتها بالفعل.

لطلب تلقي قرار تغطية، يُرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare مجانًا على الرقم
1-877-412-2734. ولمستخدمي TTY، يُرجى الاتصال على الرقم 711. كما يمكنك أيضًا إرسال طلبك كتابةً عبر الفاكس على الرقم 1-714-246-8711، أو البريد إلى:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

إذا كانت لديك مخاوف أو مشاكل مع OneCare لا تتعلق بقرارات التغطية أو المدفوعات أو طلبات الخدمة ، فيحق لك تقديم شكوى. تشمل الأسباب الشائعة وقت الانتظار على الهاتف ، أو الوقاحة من قبل شخص ما ، أو وقوع حادث في صيدلية تابعة للشبكة أو في غرف الانتظار أو مكتب طبيبك. يمكنك تقديم شكوى في أي وقت.

يمكنك أنت أو من يمثلك تقديم التظلم شخصيًا أو عبر الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare، على مدار 24 ساعة يوميًا، و7 أيام في الأسبوع، على الرقم 1-877-412-2734. (لمستخدمي TTY، يُرجى الاتصال على 711.) كما يمكنك أيضًا إرسال تظلمك المكتوب عبر الفاكس على الرقم
1-714-481-6499، أو إرسالهالبريد إلى:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

بمجرد تلقى OneCare طلبك، سنرسل لك عبر البريد اسم أخصائي الفصل في الطعون والتظلمات المسؤول عن حالتك ورقم هاتفه والوقت المقدر لحصولك على رد مكتوب. سيرسَل إليك خطاب مكتوب بالقرار عبر البريد في غضون 30 يومًا من تلقي OneCare تظلمك.

لديك الحق في طلب مراجعة عاجلة (سريعة/مستعجلة) إذا لم توافق على قرار OneCare بتمديد فترة الرد على طلبك بشأن بشأن الحصول على قرار المؤسسة أو إعادة النظر فيه، أو في حال قررت OneCare معالجة طلبك العاجل كطلب عادي. وفي مثل هذه الحالات، ستخطرك خطة OneCare بالنتيجة في غضون 24 ساعة من تلقي الطلب.

إذا رغبت في تمثيل شخص ما لك، بخلاف طبيبك، يجب عليك استكمال نموذج تعيين ممثل وإرفاق النموذج مع تظلمك، أو طلب الاستثناء الخاص بالتغطية أو الدواء، أو طعنك.

بصفتك عضو في خطة OneCare، يمكنك أنت، أو طبيبك، أو ممثلك التقدم بطعن إذا اتخذت خطة OneCare قرارًا بعدم السداد مقابل خدمة، تعتقد أنه ينبغي تغطيتها أو توفيرها لك، أو عدم الموافقة عليها، أو وقفها. يمكن أن يشمل هذا قرار رفض الإحالة لمقابلة أخصائي، أو الأجهزة الطبية المُعمِّرة، أو السداد مقابل خدمة تلقيتها أو تعتقد أنه ينبغي أن تتلقاها بموجب برنامج OneCare (بما في ذلك، المشاركة في الدفع والمشاكل المتعلقة بالفواتير أو التعويض).

يجب عليك تقديم الطعن في غضون 60 يومًا من تاريخ إشعار الرفض. ويمكن مد فترة تقديم الطعن إذا أثبت وجود سبب وجيه للتأخير. للطعن على القرارات، يُرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare على الرقم 1-877-412-2734، على مدار 24 ساعة يوميًا، و7 أيام في الأسبوع (لمستخدمي TTY، يُرجى الاتصال على 711)، أو زيارة مكتبنا من الاثنين إلى الجمعة، من الساعة 8 صباحًا حتى 5 مساءً، أو إرسال فاكس على الرقم 1-714-481-6499 . كما يمكنك أيضًا إرسال طعن مكتوب إلى:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

ستراجع OneCare استئنافك وترسل لك خطابًا يخبرك بقرار المراجعة في غضون 30 يومًا من تلقي الاستئناف. يمكنك أنت أو ممثلك أيضًا تقديم معلومات حول شكواك شخصيًا بشأن استئنافك عن طريق الاتصال بقسم خدمة العملاء في OneCare.

إذا كنت تعتقد أن صحتك قد تتدهور جراء انتظار القرار بشأن الخدمة، يمكنك طلب اتخاذ قرار عاجل، والذي يصدر في غضون 72 ساعة من تلقي طعنك. في كلا الحالتين، ستتلقى إشعارًا مكتوبًا بنتيجة طعنك، بما في ذلك أي حقوق طعن إضافية والتي من بينها، في حالة الضرورة، طلب مراجعة من مؤسسة مراجعة مستقلة، مثل عقد جلسة استماع أمام قاضي قانون إداري ، ومراجعة مجلس طعون Medicare ومراجعة قضائية.

إذا رغبت في تعيين ممثل عنك، بخلاف طبيبك، ينبغي عليك استكمال نموذج تعيين ممثل وإرفاق النموذج مع طعنك.

كما يمكن أن تراجع QIO الطعون إذا طننت أنك تعرضت للخروج المبكر من:

تعد Livanta هي QIO الخاصة ببرنامج CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). يمكنك التواصل مع Livanta مباشرة على الرقم 1-877-588-1123. يمكن لمستخدمي TDD/TTY، الاتصال على الرقم 1-855-887-6668. يمكن الاتصال على أرقام Livanta المتاحة من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 9 صباحًا حتى 5 مساءً، حسب التوقيت المحلي، ومن السبت إلى الأحد من الساعة 11 صباحًا حتى 3 مساءً، حسب التوقيت المحلي. تعمل أجهزة الرد الآلي لتلقي الرسائل بعد ساعات العمل. يتم إعادة الاتصال بهذه المكالمات في اليوم التالي. يمكنك زيارة موقع Livanta على https://bfccqioarea5.com. كما يمكنك إرسال شكواك عبر الفاكس على الرقم
1-855-694-2929.

يمكنك مراسلة Livanta على العنوان:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

ستتلقى معلومات عن كيفية التواصل مع QIO عند رفض تلك الخدمات. كما يمكنك أيضًا مكالمة خدمة عملاء OneCare للحصول على المساعدة على الرقم 1-877-412-2734، على مدار 24 ساعة يومياً، و7 أيام في الأسبوع. ولمستخدمي TTY، يُرجى الاتصال على الرقم 711.

يمكنك تقديم شكوى بشأن جودة الرعاية المقدمة من:

لا يوجد موعد محدد لتقديم شكوى بشأن مشكلة في جودة الرعاية. تتضمن المشاكل المتعلقة بجودة الرعاية ما يلي: وصف أدوية خاطئة، وإجراء عمليات جراحية غير ضرورية، والفحوص التشخيصية، وتقديم الرعاية على نحو غير كافٍ أو التشخيص الخاطئ من أي طبيب أو مستشفى تابعة لـ Medicare ضمن برنامج OneCare.

يمكنك إرسال شكواك إلى قسم خدمات الفصل في الطعون والتظلمات التابع لـOneCare أو إلى مؤسسة تحسين الجودة (QIO) المعينة من قبل Medicare.

تعد Livanta هي QIO الخاصة ببرنامجCalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). يمكنك الاتصال بـ Livanta مباشرةً من خلال الاتصال على الرقم 1-877-588-1123يمكن لمستخدمي TDD/TTY، الاتصال على الرقم 1-855-887-6668. يمكنك زيارة موقع Livanta على https://bfccqioarea5.com. كما يمكنك إرسال شكواك عبر الفاكس على رقم
1-844-420-6672للمشاكل المتعلقة بجودة الرعاية.

ويمكنك مراسلة Livanta على العنوان:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

يمكنك أن تطلب منا OneCare بإجراء استثناءً من قواعد التغطية. وفيما يلي بعض الاستثناءات التي يمكنك أن تقدم طلبًا بشأنها:

لطلب استثناء من تغطية الأدوية يُرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare على الرقم
1-877-412-2734للحصول على المساعدة. (لمستخدمي TTY، يُرجى الاتصال على الرقم 711.) كما يمكنك أيضًا تقديم طلبك كتابةً عبر الفاكس على الرقم 1-714-246-8711، أو البريد إلى:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

ينبغي التواصل معنا لطلب اتخاذ قرار تغطية أولي للحصول على استثناء من كتيب الوصفات أو قيود الانتفاع. عندما تقدم طلبًا للحصول على استثناء من كتيب الوصفات أو قيود الانتفاع، فينبغي تقديم بيان من طبيبك يدعم طلبك. يمكنك طلب مراجعة عاجلة (مستعجلة) إذا اعتقدت أنت أو طبيبك أن صحتك قد تتدهور حال انتظارك ما يقرب من 72 ساعة للحصول على قرار. إننا عادة نرسل قرارنا خلال 72 ساعة بدءًا من تسلمنا البيان الداعم من مقدم الوصفة الطبية الخاص بك أو طبيبك مقدم الوصفات الطبية. إن تم الموافقة على طلب المراجعة العاجلة (المستعجلة) الخاص بك، فإننا سنرسل لك قرارًا في وقت لا يتعدى 24 ساعة بدءًا من تسلمنا البيان الداعم من مقدم الوصفة الطبية الخاص بك أو طبيبك مقدم الوصفات الطبية.

بصفتك عضو، يمكنك تقديم طلب الطعن إن اتخذت OneCare قرارًا بعدم السداد مقابل خدمة، تعتقد أنه ينبغي تغطيتها أو توفيرها لك، أو عدم الموافقة عليها، أو وقفها. يمكن أن يشمل هذا قرار رفض الأدوية أو مشاكل الدفع للخدمات التي تلقيتها أو تظن أنك يجب أن تحصل عليها بموجب برنامج صيدلية OneCare (بما في ذلك، المشاركة في الدفع والمشاكل المتعلقة بالفواتير أو التعويض). يجب عليك أنت أو ممثلك المعتمد أن تقديم طلب الطعن خلال 60 يومًا تقويميًا بدءًا من تاريخ إشعار تحديد التغطية (أي من التاريخ المطبوع أو المكتوب على الإشعار).

يمكن للأعضاء وموفري الرعاية الصحية استخدام نموذج Medicare لطلب تحديد التغطية.  

لتطعن على قرار، يُرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare مجانًا على الرقم
1-877-412-2734، 24 ساعة يوميًا، و7 أيام في الأسبوع. (لمستخدمي TTY يُرجى الاتصال على: 711) أو زيارة مكتبنا من الاثنين إلى الجمعة، من الساعة 8 صباحًا إلى 5 مساءً، أو إرسال الطعن عبر الفاكس على الرقم
1-714-481-6499. كما يحق لك إرسال طعنك كتابيًا على العنوان:

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

سنراجع طلب طعنك ونرسل لك خطابًا نخبرك فيه بقرارنا خلال 7 أيام من تسلمنا طلب طعنك. إذا كنت ترى أن صحتك قد تتدهور جراء انتظار القرار بشأن الدواء، يمكنك طلب اتخاذ قرار عاجل، والذي يصدر في غضون 24 ساعة من تلقي طعنك. في كلا الحالتين، سوف تتلقى إخطارًا مكتوبًا بنتيجة طعنك، بما في ذلك أي حقوق طعن إضافية والتي من بينها، طلب مراجعة من مؤسسة مراجعة مستقلة، مثل عقد جلسة استماع من قبل قاضي قانون إداري ، ومراجعة مجلس طعون Medicare ومراجعة قضائية.

إذا رغبت في تعيين ممثل عنك، بخلاف طبيبك، يجب عليك استكمال نموذج تعيين ممثل وإرفاق النموذج مع أو طلب الاستثناء الخاص بالتغطية أو الدواء، أو طعنك.

بالإضافة إلى تقديم شكاوى بشأن تغطية Medicare الخاصة بك و/أو بشأن الخدمات، فيحق لك أيضًا تقديم شكاوى لدى CalOptima Health أو مكتب استماع إدارة الخدمات الاجتماعية بشأن برنامج Medi-Cal الخاصة بك. لمزيد من المعلومات حول شكاوى Medi-Cal الخاصة بك أو حقوق جلسات الاستماعبالولاية، يُرجى الاطلاع على كما يمكنك أيضًا الاتصال بخدمة عملاء OneCare على الرقم 1-877-412-2734من الاثنين إلى الجمعة، من الساعة 8 صباحًا إلى 5:30 مساءً، لمزيد من المعلومات أو للحصول على المساعدة في تقديم شكوى أو جلسة استماع بالولاية. (ولمستخدمي TTY، يُرجى الاتصال على الرقم 711.)