OneCare (HMO D-SNP)

線上會員請求、上訴或投訴表

請填寫下面的表格以請求承保決定、上訴或就您從 OneCare (HMO D-SNP),即 Medicare Medi-Cal 計劃獲得的任何部分護理或服務提出正式投訴。單擊“提交”以確保您的信息正確,然後再提交表單。如果您在填寫此表格時遇到任何問題,請致電 OneCare 客戶服務部,電話 1-877-412-2734。 TTY用戶可以撥打 711。

如果您希望有人代表您,而不是您的醫生,您必須提交一份代表任命表或授權代表代表您行事的法律文件。

* = 必須填寫內容

投訴日期:

Tuesday, October 3, 2023

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
請花一些時間查看此表格以進行任何更改或添加更多信息。如果您在填寫此表格時遇到任何問題,請致電 OneCare 客戶服務部,電話 1-877-412-2734。

感謝您抽出時間與 OneCare 分享您的疑慮。請閱讀您的 OneCare 承保證明,了解有關您的會員權利、健康保險和可用服務的更多信息。

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