線上會員請求、上訴或投訴表

請填寫下面的表格，針對您從 CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 獲得的任何護理或服務請求承保決議、上訴或提出正式投訴。在提交表格之前，請按一下「提交」以確保您的資訊正確無誤。如果您需要協助填寫此表格，請致電 OneCare 客戶服務部電話1-877-412-2734 (TTY 711)。

如果您希望有人代表您，而不是您的醫生，您必須提交一份代表任命表或授權代表代表您行事的法律文件。

* = 必須填寫內容

投訴日期：

Wednesday, January 8, 2025

* 本表填寫人姓名：

* 事發/否決日期：

*關係：

*會員名字：

中間名首字母：

* 會員姓氏：

* 聯絡/短信號碼：

* 目前住址：

* 市：

*郵政編碼：

* 會員ID編號：

* 會員出生日期：

* 您是否有醫生簽署的否決信函？

Yes

沒有

關注事項或問題的描述。請簡要說明您的上訴、投訴或請求的原因，其中包括請求藥物承保例外處理。包括藥物名稱或被否決的服務、日期和詳細資訊：

您曾嘗試如何解決此問題？

請花一些時間查看此表格以進行任何更改或添加更多信息。如果您在填寫此表格時遇到任何問題，請致電 OneCare 客戶服務部，電話 1-877-412-2734。

感謝您抽出寶貴時間與OneCare分享您的疑慮。請閱讀您的 OneCare 會員手冊，以了解有關您的會員權利、健康保險和可用服務的更多資訊。

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