如何提出上訴或申訴

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 提供承保裁定並審查例外的申請、申訴和上訴，以確保您的疑慮或問題得到解答。有關我們流程的更多信息，請參閱會員手冊第 9 章。

作為 OneCare 會員，您可以要求確定您希望接受的服務的醫療保險，或要求支付您已經接受的服務的費用。

要請求確定承保，請撥打免費電話 1-877-412-2734 聯繫 OneCare 客戶服務部。 TTY 用戶請致電 711。您也可以通過傳真將您的書面請求發送至 1-714-246-8711，或通過郵件發送至：

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orang CA 92868

如果您對 OneCare 的承保決定、付款或服務請求無關的疑慮或問題，您有權提出申訴。常見原因包括電話等待時間、某人的粗魯行為、在網絡藥房或候診室或醫生辦公室發生的事件。您可以隨時提出申訴。

您或您的代表可以親自或通過電話 OneCare 客戶服務部 1-877-412-2734 提出申訴，服務時間每週 7 天、每天 24 小時。 （TTY 用戶請致電 711。）您也可以將書面申訴傳真至 1-714-481-6499，或郵寄至：

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare 收到您的文件後，您將收到處理您案件的解決專家的姓名和電話號碼以及預計的書面回复時間。OneCare 收到您的申訴後 30 天內將向您郵寄書面解決方案信函。

如果您不同意 OneCare 決定對您的組織決定或重新考慮的請求使用延期，或 OneCare 決定將您的加急請求作為標準請求處理，您有權請求加急（快速/加急）審查。在這種情況下，OneCare 將在收到請求後 24 小時內通知您結果。

如果您希望由您的醫生以外的其他人代表您，您必須填寫 代表任命表格 ，並將該表包含在您的申訴、承保或藥物例外請求或您的上訴中。

作為 OneCare 的成員，如果 OneCare 決定不支付、不批准或停止您認為應該承保或提供給您的服務，您、您的醫生或您的代表可以提出上訴。這可能包括拒絕轉診去看專科醫生、拒絕耐用醫療設備或涉及支付您在 OneCare 計劃下接受或認為您應該接受的服務的費用（包括共付額和賬單問題或報銷）。

您必須在收到拒絕通知之日起 60 天內提出上訴。如果您有正當理由延遲提交上訴，則可以延長提交時間。如果您有正當理由延遲提交上訴，則可以延長提交時間。對決定提出上訴，請致電 聯繫 OneCare 客戶服務部，服務時間每週 7 天，每天 24 小時（TTY 用戶請致電 711），或在周一至週五上午 8 點至下午5點訪問我們的辦公室，或將申訴傳真至 1-714-481-6499。您也可以將您的書面申訴郵寄至：

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare 將審查您的上訴，並在收到您的上訴後 30 天內向您發送一封信，告知您審查決定。您或您的代表還可以聯繫我們的 OneCare 客戶服務部，親自提供有關您的投訴上訴的信息。

如果您認為等待有關服務的決定可能會嚴重損害您的健康，您可以要求更快的決定，該決定會在收到您的上訴後 72 小時內發布。在這兩種情況下，您都會收到關於上訴結果的書面通知，包括任何額外的上訴權利，必要時包括獨立審查實體，例如行政法法官的聽證會、醫療保險上訴委員會的審查和司法審查。

如果您希望由您的醫生以外的其他人代表您，您必須填寫 代表任命表格 您必須填寫代表任命表格並將該表包含在您的上訴中。

當您認為您因以下原因過早出院時，QIO 還可以審查上訴：

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 計劃的 QIO 是 Livanta。您可以致電 1-877-588-1123 直接聯繫 Livanta。 TDD/TTY 用戶可致電 1-855-887-6668。 Livanta 的電話服務時間是當地時間，周一至週五上午 9 點至下午 5 點，週六至週日上午 11 點至下午 3 點。電話答錄機接受下班後的消息。電話會在次日回覆。Livanta 的網站是 https://bfccqioarea5.com 您可以將投訴傳真至 1-855-694-2929。

您可以寫信給 Livanta：

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

當您拒絕接受這些服務時，您將收到有關如何联系 QIO 的信息。您也可以撥打 OneCare 客戶服務電話 1-877-412-2734 尋求幫助，服務時間是每週 7 天、每天 24 小時。TTY用戶請撥打 711。

您可以就以下機構提供的護理質量提出投訴：

針對您對護理質量相關問題的投訴，沒有具體的時間表。一些護理質量問題包括：錯誤用藥、不必要的手術、診斷測試、護理不足或 OneCare 計劃下的任何 Medicare 醫院或醫生誤診。

您可以通過 OneCare 申訴和上訴解決服務部門或 Medicare 指定的質量改進組織 (QIO) 發送您的投訴。

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 計劃的 QIO 是 Livanta。您可以致電 1-877-588-1123 直接聯繫 Livanta。 TDD/TTY 用戶可致電 1-855-887-6668。Livanta 的網站是 https://bfccqioarea5.com 。您可以將投訴傳真至 1-844-420-6672，以解決護理質量問題。

您可以寫信給 Livanta：

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

您可以要求 OneCare 對我們的承保規則作出例外處理。以下是您可以要求的一些例外情況：

要申請我們藥物承保的例外情況，請致電 OneCare 客戶服務部 1-877-412-2734 尋求幫助。 TTY 用戶請致電 711。您也可以通過傳真向 1-714-246-8711 提交書面請求，或郵寄至：

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

您應該聯繫我們，要求對處方集或使用限制例外做出初步承保決定。當您請求處方集或使用限制例外時，您應提交醫生的聲明以支持您的請求。如果您或您的醫生認為等待長達 72 小時的決定可能會嚴重損害您的健康，您可以申請加急（加急）審查。通常，我們必須在獲得您的開藥者或開藥醫生的支持聲明後 72 小時內做出決定。如果您的加急（加急）請求獲得批准，我們必須在收到您的處方醫生或處方醫生的支持聲明後 24 小時內給您做出決定。通常，我們必須在獲得您的開藥者或開藥醫生的支持聲明後 72 小時內做出決定。如果您的加急（加急）請求獲得批准，我們必須在收到您的處方醫生或處方醫生的支持聲明後 24 小時內給您做出決定。

作為會員，如果 OneCare 決定不支付、不批准或停止您認為應該承保或提供給您的服務，您可以提出上訴。這可能包括拒絕服藥或為您接受或認為您應該根據 OneCare 藥房計劃接受的服務付款（包括共付額和賬單問題或報銷）。您或您的指定代表必須在承保裁定通知之日起 60 個日曆日內提出上訴（即在通知上打印或書寫的日期）。

會員和提供者可以使用 Medicare 的 模型承保確定請求表。 .  

要對決定提出上訴，您可以撥打 OneCare 客戶服務部免費嗲 1-877-412-2734, 服務時間為每週 7 天、每天 24 小時免費TTY 用戶請致電： 711，或在周一至週五訪問我們的辦公室，上午 8 點至下午 5 點，或將上訴傳真至 1-714-481-6499。您也可以書面形式將您的上訴發送至：

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

我們將審查您的上訴，並在收到您的上訴請求後 7 天內向您發送一封信函，告訴您我們的決定。如果您認為等待有關藥物的決定可能會嚴重損害您的健康，您可以要求更快的決定，該決定會在收到您的上訴後 24 小時內發布。在這兩種情況下，您都會收到關於上訴結果的書面通知，包括任何額外的上訴權利，其中包括獨立審查實體、行政法法官的聽證會、Medicare 上訴委員會的審查和司法審查。

如果您希望有人代表您，而不是您的醫生或開藥者，您必須填寫 代表任命表格 ，並將該表包含在您的承保範圍或藥物例外請求或您的上訴中。

除了就您的 Medicare 承保和/或服務提出投訴外，您還有權向 CalOptima Health 或社會服務部聽證辦公室就您的 Medi-Cal 承保範圍提出投訴。要了解有關您的 Medi-Cal 投訴和州聽證會權利的更多信息，請參閱您的 。您也可以在周一至週五上午 8 點至下午5點30分撥打 1-877-412-2734 聯繫 OneCare 客戶服務。獲取更多信息或協助提交投訴或州聽證會。 TTY 用戶請致電 711。