Mẫu Đơn Điện Tử cho Yêu Cầu, Khiếu Nại hoặc Than Phiền của Thành Viên

Mẫu Đơn Yêu Cầu, Khiếu Nại Hoặc Than Phiền Của Thành Viên Trên Mạng
Xin điền vào mẫu đơn dưới đây để yêu cầu một quyết định đài thọ, sự khiếu nại, hoặc nộp đơn than phiền chính thức cho bất cứ phần nào của sự chăm sóc hoặc dịch vụ mà quý vị nhận được từ OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Xin nhấn vào nút “Next” (có nghĩa là “Tiếp Theo”) để bảo đảm rằng thông tin của quý vị là đúng trước khi quý vị nộp đơn. Nếu quý vị có bất cứ vấn đề nào về việc điền vào mẫu đơn này, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect ở số 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929.

Nếu quý vị muốn có người nào đó đại diện cho quý vị, ngoài bác sĩ của quý vị, quý vị phải nộp một Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện hoặc một hồ sơ hợp pháp đề cử một người đại diện cho quý vị.

* = Các phần bắt buộc
Ngày Than Phiền: Monday, December 10, 2018
 
* Ngày Xảy Ra Sự Việc/Từ Chối (Tháng/Ngày/Năm): / /  
 
 
 
( ) -
 
 
 
 
/ /  
 
Xin dành thời gian xem lại mẫu đơn này để thay đổi hoặc thêm thông tin. Nếu quý vị gặp bất cứ vấn đề gì khi điền mẫu đơn này, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect ở số 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929.
Xin cảm ơn quý vị đã dành thời gian chia sẻ những quan tâm của quý vị với OneCare Connect. Xin tham khảo tài liệu Cẩm Nang Thành Viên OneCare Connect của quý vị để biết thêm thông tin về những quyền, sự đài thọ y tế và những dịch vụ có sẵn khi là thành viên.

Để nộp đơn khiếu nại với Medicare, xin nhấn vào trang mạng nối kết dưới đây và hoàn tất mẫu đơn khiếu nại trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form. (Mẫu Đơn Than Phiền của Medicare)

H8016_19MM027_M Accepted (09/25/18)

Chương Trình OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một chương trình y tế có hợp đồng với Medicare và Medi-Cal nhằm cung cấp phúc lợi của cả hai chương trình cho các tham dự viên. Các giới hạn, tiền phụ phí, và hạn chế có thể được áp dụng. Để biết thêm thông tin, xin gọi Văn Phòng Dịch Vụ OneCare Connect hoặc đọc Cẩm Nang Thành Viên OneCare Connect. Các phúc lợi, và/hoặc tiền phụ phí có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Tiền phụ phí cho thuốc theo toa có thể thay đổi dựa trên mức Trợ Giúp Thêm mà quý vị nhận được. Xin vui lòng liên lạc chương trình để biết thêm chi tiết. Các Nhà Thuốc/ Bác Sĩ/ Nhà Cung Cấp Dịch Vụ khác có trong hệ thống của chúng tôi. Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ và/hoặc hệ thống nhà thuốc và nhà cung cấp dịch vụ có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện sự thay đổi ảnh hưởng đến quý vị. OneCare tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi đường dây miễn phí ở số 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Cuộc gọi này là miễn phí.

Download the free Adobe Reader.

Tài liệu có trên trang nhà này bằng dạng PDF có thể cần nhu liệu Adobe Reader miễn phí để có thể đọc được. Bấm vào đây để chuyển tải Adobe Reader miễn phí từ Trang Nhà Adobe.

Language
Text Size