OneCare (HMO SNP)

Những Mẫu Đơn Thông Dụng

Giấy cho phép, yêu cầu và các đơn khác

Mẫu Đơn Khiếu nại và Than phiền   Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu khiếu nại một quyết định, hoặc để nộp một than phiền chính thức.

Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện   Sử dụng mẫu đơn này để chỉ định một người hành động thay cho quý vị về những khiếu nại hoặc quyền hạn của quý vị.

Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín  Sử dụng mẫu đơn này để cho phép CalOptima tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín (tiếng Anh là Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một cá nhân hoặc cơ quan khác. Xin xem mục tiếp sau đây, về cách để hoàn tất mẫu đơn này.

Mẫu đơn Ghi danh   Sử dụng mẫu đơn này để ghi danh vào chương trình OneCare (HMO SNP).

Yêu Cầu Tiếp Cận Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Cá Nhân   Các thành viên, trong quá khứ và hiện tại, của CalOptima có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu các bản sao thông tin sức khỏe được giữ kín (PHI) của họ.

Yêu Cầu Sửa Đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Thành Viên  Nếu quý vị tin rằng một phần Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị không chính xác, hãy sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu thay đổi.

Mẫu đơn Yêu Cầu Thanh Toán cho Thuốc được Kê Toa   Sử dụng mẫu đơn này để trả lại cho quý vị phần chia sẻ phí tổn của chúng tôi cho một loại thuốc.

Yêu Cầu Danh Sách Giải Thích Việc Tiết Lộ Thông Tin   Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hồ sơ về cách CalOptima tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị.

Yêu Cầu Giới Hạn về Cách Thức/Phương Thức Liên Lạc Bảo Mật   Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu nhận sự liên lạc bảo mật về Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) bằng các cách khác hoặc đến một địa chỉ khác.

Yêu Cầu Giới Hạn Sử Dụng và Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI)   Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu CalOptima giới hạn việc tiết lộ các phần trong Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị cho một số người hoặc cơ quan.

Văn Bản Không Đồng Ý   Nếu quý vị yêu cầu thay đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) và CalOptima đã từ chối yêu cầu của quý vị, quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu CalOptima bao gồm yêu cầu và sự từ chối các tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị trong tương lai.

Mẫu Đơn Báo Cáo Nghi Ngờ Gian Lận hoặc Lạm Dụng   Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo trường hợp nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng. Quý vị không cần cung cấp tên của quý vị để báo cáo nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng.

Liên Lạc Với Chúng Tôi
  • Văn Phòng Dịch Vụ OneCare
    Quý vị có thể liên lạc với chúng tôi trên trang mạng hoặc qua điện thoại, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.
    1-877-412-2734 Đường dây miễn phí
    1-800-735-2929 TDD/TTY

  • Ghi Danh vào OneCare
    1-800-960-9070 Đường dây miễn phí
    Thông Tin Ghi Danh
Đến Văn Phòng của Chúng Tôi
Thành Viên OneCare Mới
Nhà Thuốc

Để nộp đơn khiếu nại với Medicare, xin bấm vào kết nối mạng sau đây và hoàn tất mẫu đơn khiếu nại trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form. (Mẫu Đơn Than Phiền của Medicare)

H5433_20WEB001_2020_A Accepted 9/29/19

Minh Định Trách Nhiệm



Tài liệu có trên Trang Mạng này bằng định dạng PDF có thể yêu cầu Adobe Reader miễn phí để xem được. Bấm vào đây để tải xuống Adobe Reader miễn phí từ Trang Mạng Adobe.

Download the free Adobe Reader.