نحوه تسلیم درخواست تجدیدنظر یا شکایت

تصمیمات مربوط به پوشش شامل درخواست های استثناء، شکایات و تجدیدنظرها

برنامه OneCare Connect Cal MediConnect Plan (برنامه مدیکر-مدیکید Medicare-Medicaid Plan) در خصوص پوشش ها تصمیم گیری کرده و درخواست های استثناء، شکایات و تجدیدنظر را بررسی می کند تا اطمینان حاصل گردد که پاسخ لازم به مسائل و یا مشکلات شما داده می شود. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره روال کاری ما به فصل 9 کتابچه راهنمای اعضاء مراجعه فرمائید.

تصمیمات پوشش بخش C

بعنوان یک عضو OneCare Connect می توانید برای خدماتی که مایل به دریافت آنها هستید، یا برای پرداخت هزینه خدماتی که قبلاً دریافت کرده اید درخواست تصمیم پوشش پزشکی بنمائید.

برای درخواست تصمیمات پوشش می توانید در تمام طول 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره تلفن رایگان 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند. همچنین می توانید روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح الی 5 بعدازظهر به دفتر ما مراجعه کرده و یا درخواست خود را بطور کتبی با فکس به شماره 1-714-246-8711، یا با پست به آدرس زیر ارسال کنید:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

شکایات بخش C و D

اگر مسئله یا مشکلی در خصوص OneCare Connect دارید که به تصمیمات پوشش، پرداخت ها یا درخواست های خدمات مربوط نیست، حق دارید شکایت تسلیم کنید. دلایل معمول عبارتند از زمان انتظار پاسخ دادن به تلفن شما، بی ادبی اشخاص، اتفاقی در یک داروخانه عضو شبکه و یا در اتاق های انتظار یا در مطب پزشک شما. شکایات مربوط به Medicare بخش D باید ظرف 60 روز تقویمی بعد از مشکلی که در مورد آن می خواهید شکایت کنید تسلیم شوند.اگر دلیل موجهی برای تأخیر وجود داشته باشد می توان مهلت تسلیم را تمدید کرد.

شما یا نماینده شما می توانید حضوراً یا از طریق تماس با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در تمام طول 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته در شماره تلفن رایگان 1-855-705-8823 شکایت خود را تسلیم نمائید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند. همچنین می توانید روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح الی 5 بعدازظهر به دفتر ما مراجعه کرده و یا شکایت خود را بطور کتبی با فکس به شماره  1-714-246-8562 یا با پست به آدرس زیر ارسال کنید:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

بعد از اینکه OneCare Connect پرونده شما را دریافت کرد، یک نامه برای شما ارسال خواهد شد که نام و شماره تلفن کارشناس حل اختلاف مسئول رسیدگی به پرونده شما به همراه زمان تقریبی دریافت پاسخ کتبی در آن قید گردیده است. نامه کتبی نتیجه رسیدگی ظرف مدت 30 روز از تاریخی که OneCare Connect شکایت شما را دریافت کرده است برای شما پست خواهد شد.

شکایت فوری یا تسریع شده


اگر با تصمیم OneCare Connect در خصوص استفاده از تمدید مهلت برای درخواست تصمیم پوشش شما یا تصمیم OneCare Connect برای استاندارد تلقی کردن درخواست فوری خود مخالف بودید می توانید درخواست بررسی تسریع شده (فوری) بنمائید. در این موارد، OneCare Connect نتیجه امر را ظرف مدت 24 ساعت بعد از دریافت درخواست به شما اطلاع خواهد داد.

اگر می خواهید شخصی بغیر از پزشک نمایندگی شما را در این خصوص برعهده داشته باشد، باید
فرم تعیین نماینده را تکمیل کرده و آنرا همراه با شکایت، درخواست استثنای دارو، یا درخواست تجدیدنظر ارسال کنید.

تجدیدنظرهای مربوط به بخش C


بعنوان یک عضو OneCare Connect، در صورتی که OneCare Connect تصمیم به عدم پرداخت به شما، عدم تأیید یا متوقف ساختن خدماتی گرفت که تصور می کنید می بایست تحت پوشش می بودند یا به شما ارائه می شدند، شما، پزشک یا نماینده شما می توانید یک درخواست تجدیدنظر تسلیم نمائید. این می تواند شامل موارد عدم پذیرش برای ارجاع به متخصص، برای لوازم پزشکی بادوام و یا در ارتباط با پرداخت خدماتی باشد که دریافت کرده اید یا تصور می کنید می بایست بر اساس برنامه OneCare Connect آنها را دریافت می کردید (شامل فرانشیزها و مسائل صورتحساب و یا بازپرداخت).

شما باید درخواست تجدیدنظر خود را ظرف مدت 60 روز از تاریخ اعلامیه عدم پذیرش تسلیم کنید. اگر دلیل موجهی برای تأخیر در تسلیم درخواست تجدیدنظر داشته باشید می توان مهلت تسلیم را تمدید کرد. برای دادن درخواست تجدیدنظر برای یک تصمیم، می توانید در تمام طول 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند. همچنین می توانید روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح الی 5 بعدازظهر به دفتر ما مراجعه کرده و یا درخواست تجدیدنظر خود را بطور کتبی با فکس به شماره 1-714-246-8562 ، یا با پست به آدرس زیر ارسال کنید

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare Connect درخواست تجدیدنظر شما را بررسی کرده و ظرف مدت 30 روز از تاریخ وصول درخواست تجدیدنظر پیش از خدمات شما، تصمیم و نتیجه بررسی را طی یک نامه برای شما خواهد فرستاد. اگر در مورد یک عدم پذیرش پرداخت درخواست تجدیدنظر داده باشید، OneCare Connect مورد را بررسی و ظرف مدت 60 روز از تاریخ وصول درخواست تجدیدنظر شما، تصمیم و نتیجه بررسی را طی یک نامه برای شما خواهد فرستاد. شما یا نماینده شما هم می توانید برای ارائه حضوری اطلاعات درباره شکایت و تجدیدنظر خود با بخش خدمات اعضای OneCare Connect تماس بگیرید.

اگر تصور می کنید منتظر شدن برای دریافت نتیجه و تصمیم درباره خدمات می تواند بطور جدی سلامتی شما را به خطر اندازد، می توانید درخواست کنید که تصمیم گیری سریع تر انجام شود، این می تواند ظرف مدت 72 ساعت از تاریخ وصول درخواست تجدیدنظر شما باشد. در هر دو حالت، یک اعلامیه کتبی درباره نتیجه درخواست تجدیدنظر خود دریافت خواهید کرد که شامل هرگونه حقوق اضافی تجدیدنظرخواهی است و در صورت نیاز مواردی چون نهادهای بررسی مستقل، رسیدگی توسط یک قاضی دیوان اداری، بررسی توسط شورای تجدیدنظر Medicare و بررسی قضائی را شامل خواهد شد.

اگر می خواهید شخصی بغیر از پزشک نمایندگی شما را در این خصوص برعهده داشته باشد، باید
فرم تعیین نماینده را تکمیل کرده و آنرا همراه با درخواست تجدیدنظر ارسال کنید.

درخواست های تجدیدنظر ترخیص زودهنگام به سازمان بهبود کیفیت (QIO، Quality Improvement Organization) ارسال می شوند

QIO همچنین می تواند در مواردی که تصور می کنید ترخیص شما از مراکز زیر زودهنگام بوده است به بررسی درخواست تجدیدنظر شما بپردازد:

  • بیمارستان
  • مرکز پرستاری تخصصی
  • خدمات از یک سازمان سلامتی و بهداشت خانگی
  • مرکز مجاز بازتوانی غیربستری

Livanta نام سازمان QIO برنامه OneCare Connect می باشد. برای ارتباط مستقیم با Livanta می توانید به شماره 1-877-588-1123 تلفن کنید. کاربران TDD/TTY می توانند با 1-855-887-6668 تماس حاصل نمایند. خطوط تلفن Livanta روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 9 صبح الی 5 بعدازظهر، روزهای شنبه و یکشنبه از ساعت 11 صبح تا 3 بعدازظهر پاسخگوی شما می باشند. در ساعات غیرکاری می توانید برای آنها پیام بگذارید. تماس ها در روز بعد پاسخ داده خواهند شد. وب سایت Livanta در آدرس http://bfccqioarea5.com قرار دارد. می توانید شکایت خود را به شماره 1-855-694-2929 فکس کنید.

برای مکاتبه با Livanta از این آدرس استفاده کنید:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

اگر برای این خدمات عدم پذیرش دریافت کردید، اطلاعاتی درباره نحوه تماس با QIO دریافت خواهید کرد. همچنین می توانید در تمام طول 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره تلفن رایگان 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند. همچنین می توانید روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح الی 5 بعدازظهر به دفتر ما مراجعه کنید.

مسائل کیفیت مراقبت ها

شما می توانید در خصوص کیفیت مراقبت های ارائه شده توسط مراکز زیر شکایت کنید:

  • ارائه کنندگان OneCare Connect
  • بیمارستان های بستری یا غیربستری
  • بخش های اورژانس
  • مراکز پرستاری تخصصی
  • سازمان های سلامتی و بهداشت خانگی
  • مراکز جراحی غیربستری

برای تسلیم شکایات مربوط به مسائل کیفیت مراقبت ها هیچ مهلت زمانی خاصی وجود ندارد. برخی از مسائل کیفیت مراقبت ها عبارتند از: داروی اشتباه، جراحی غیرضروری، آزمایشات تشخیصی، مراقبت های ناکافی، یا تشخیص اشتباه توسط هریک از بیمارستان ها یا پزشکان Medicare تحت برنامه OneCare Connect.

شما می توانید شکایت خود از طریق بخش خدمات حل و فصل شکایات و تجدیدنظرهای OneCare Connect و یا یک سازمان بهبود کیفیت (QIO) تعیین شده توسط Medicare ارسال نمائید.

Livanta نام سازمان QIO برنامه OneCare Connect می باشد. برای ارتباط مستقیم با Livanta می توانید به شماره 1-877-588-1123 تلفن کنید. کاربران TDD/TTY می توانند با 1-855-887-6668 تماس حاصل نمایند. خطوط تلفن Livanta روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 9 صبح الی 5 بعدازظهر، روزهای شنبه و یکشنبه از ساعت 11 صبح تا 3 بعدازظهر پاسخگوی شما می باشند. در ساعات غیرکاری می توانید برای آنها پیام بگذارید. تماس ها در روز بعد پاسخ داده خواهند شد. وب سایت Livanta در آدرس http://bfccqioarea5.com قرار دارد. می توانید شکایت خود را به شماره 1-855-694-2929 فکس کنید.

برای مکاتبه با Livanta از این آدرس استفاده کنید:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

درخواست های استثناء مربوط به بخش D

شما می توانید از OneCare Connect درخواست استثناء قائل شدن از قوانین و مقررات پوشش را بنمائید. اینها چند نمونه از استثناهائی هستند که می توانید درخواست کنید:

  1. می توانید از ما بخواهید داروئی را پوشش دهیم که در فهرست داروهای تحت پوشش (فهرست داروها) موجود نیست.
  2. می توانید از ما بخواهید که مقدار یک داروی تحت پوشش را محدود نکنیم، حتی اگر آن دارو دارای محدودیت مقداری باشد.

برای درخواست استثناء از پوشش داروئی می توانید در تمام طول 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره تلفن رایگان 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند. همچنین می توانید روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح الی 5 بعدازظهر به دفتر ما مراجعه کرده و یا درخواست خود را بطور کتبی با فکس به شماره 1-855-452-9133، یا با پست به آدرس زیر ارسال کنید:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

جهت درخواست تصمیم پوشش اولیه برای یک استثناء از فهرست داروها یا محدودیت استفاده باید با OneCare Connect تماس بگیرید. هنگامی که برای استثناء از فهرست داروها یا محدودیت مصرف درخواست می دهید، باید نامه ای از پزشک خود نیز ارائه کنید که از درخواست شما حمایت می کند. اگر شما یا پزشک شما بر این اعتقاد هستید که 72 ساعت انتظار برای دریافت تصمیم می تواند بطور جدی سلامتی شما را به خطر اندازد، می توانید درخواست بررسی تسریع شده (فوری) بنمائید. ما بطور معمول می بایست ظرف مدت 72 ساعت از دریافت نامه شخص یا نهاد تجویزکننده یا پزشک تجویزکننده شما در حمایت از درخواست شما، تصمیم گیری نمائیم. اگر درخواست شما برای تسریع (فوریت) پذیرفته شود، ما باید تصمیم خود را در کمتر از 24 ساعت بعد از دریافت نامه شخص یا نهاد تجویزکننده یا پزشک تجویزکننده شما در حمایت از درخواست شما ارائه کنیم.

تجدیدنظرهای مربوط به بخش D

بعنوان یک عضو، در صورتی که OneCare Connect تصمیم به عدم پرداخت به شما، عدم تأیید یا متوقف ساختن خدماتی گرفت که تصور می کنید می بایست تحت پوشش می بودند یا به شما ارائه می شدند، می توانید یک درخواست تجدیدنظر تسلیم نمائید. این می تواند شامل موارد عدم پذیرش برای داروها یا در ارتباط با پرداخت خدماتی باشد که دریافت کرده اید یا تصور می کنید می بایست بر اساس برنامه داروخانه OneCare Connect آنها را دریافت می کردید (شامل فرانشیزها و مسائل صورتحساب و یا بازپرداخت). شما یا نماینده تعیین شده شما باید درخواست تجدیدنظر را ظرف مدت 60 روز تقویمی از تاریخ اعلامیه تعیین پوشش (یعنی تاریخی که روی اعلامیه چاپ یا نوشته شده است) تسلیم کنید.

اعضاء و ارائه کنندگان می توانند از فرم الگوی درخواست تعیین پوشش Medicare استفاده نمایند.

برای درخواست تجدیدنظر در خصوص یک تصمیم می توانید در تمام طول 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره تلفن رایگان 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند. همچنین می توانید روزهای دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح الی 5 بعدازظهر به دفتر ما مراجعه کرده و یا درخواست تجدیدنظر خود را بطور کتبی با فکس به شماره 1-855-452-9133 یا با پست به آدرس زیر ارسال کنید:

CalOptima
Attn: Pharmacy Department
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

ما درخواست تجدیدنظر شما را بررسی کرده و ظرف مدت 7 روز از تاریخ وصول درخواست تجدیدنظر، تصمیم و نتیجه بررسی را طی یک نامه برای شما خواهد فرستاد. اگر تصور می کنید منتظر شدن برای دریافت نتیجه و تصمیم درباره یک دارو می تواند بطور جدی سلامتی شما را به خطر اندازد، می توانید درخواست کنید که تصمیم گیری سریع تر انجام شود، این می تواند ظرف مدت 72 ساعت از وصول درخواست تجدیدنظر شما باشد. در هر دو حالت، یک اعلامیه کتبی درباره نتیجه درخواست تجدیدنظر خود دریافت خواهید کرد که شامل هرگونه حقوق اضافی تجدیدنظرخواهی است و مواردی چون نهادهای بررسی مستقل، رسیدگی توسط یک قاضی دیوان اداری، بررسی توسط شورای تجدیدنظر Medicare و بررسی قضائی را شامل خواهد شد. اگر در هر یک از مراحل کار تجدیدنظرخواهی به کمک نیاز داشتید، می توانید با برنامه بازرس Cal MediConnect Ombudsman در شماره 3077-501-855-1 تماس بگیرید.

اگر می خواهید شخصی بغیر از پزشک یا تجویزکننده دارو(ها) نمایندگی شما را در این خصوص برعهده داشته باشد، باید فرم تعیین نماینده را تکمیل کرده و آنرا همراه با شکایت، درخواست استثنای دارو، یا درخواست تجدیدنظر ارسال کنید.

به منظور ارائه شکایت به مدیکر

به منظور ارائه شکایت به مدیکر، لینک اخر این جمله را انتخاب کنید و فرم شکایت را بر روی وبسایت مدیکر کامل نمایید: (فرم شکایت به مدیکر)

شکایات درباره پوشش Medi-Cal

شما علاوه بر تسلیم شکایت درباره پوشش و/یا خدمات Medicare، حق دارید که درباره پوشش Medicare خود، خدمات حمایتی خانگی (IHSS، In-Home Supportive Services) و برنامه خدمات چندمنظوره سالمندان (MSSP، Multi-Purpose Senior Services Program) نزد CalOptima و یا دفتر رسیدگی سازمان خدمات اجتماعی شکایت کنید. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره حقوق خود در خصوص شکایات و رسیدگی های ایالتی مربوط به Medi-Cal، IHSS و MSSP به کتابچه راهنمای اعضای OneCare Connect مراجعه فرمائید. برای کسب اطلاعات بیشتر یا دریافت کمک در خصوص تسلیم شکایت یا درخواست رسیدگی ایالتی می توانید در تمام طول 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره تلفن رایگان 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند. می توانید برای دریافت کمک با برنامه بازرس Cal MediConnect Ombudsman در شماره 1-855-501-3077 نیز تماس بگیرید.

برای تسلیم شکایت به مدیکر (Medicare)، بر روی لینک زیر در وبسایت مدیکر کلیک کنید: فرم شکایت مدیکر

H8016_WEB18_001 Approved (11/01/2017)

برنامه Care Connect Cal MediConnect Plan (برنامه مدیکر- مدیکید Medicare-Medicaid)، برنامه ای درمانی است که با هر دو بیمه مدیکل (Medi-Cal) و مدیکر(Medicare) برای ارائه مزایای هر دو بیمه به اعضا، قرارداد دارد. ممکن است محدودیت ها، سهم های پرداخت هزینه و شروطی وجود داشته باشند. برای کسب اطلاعات بیشتر با بخش خدمات اعضای OneCare Connect تماس بگیرید و یا کتابچه راهنمای اعضای OneCare Connect را مطالعه فرمائید. مزایا، فهرست داروهای تحت پوشش، شبکه داروخانه ها و ارائه کنندگان و/یا سهم های پرداخت هزینه ممکن است در 1 ژانویه هر سال تغییر کنند. سهم های پرداخت هزینه برای داروهای نسخه ای ممکن است بسته به میزان کمک اضافی که دریافت می کنید متفاوت باشد. لطفاً برای آگاهی از جزئیات بیشتر با برنامه تماس بگیرید. داروخانه ها/ پزشکان/ارائه دهندگان خدمات دیگر نیز در شبکه ما هستند. فهرست داروهای تحت پوشش و/یا داروخانه ها و ارائه کنندگان خدمات شبکه ممکن است در طول سال تغییر کنند. قبل از ایجاد هر گونه تغییری که بر شما تاثیر گذار باشد، ما به شما اطلاع میدهیم. برنامه OneCare Connect طبق قوانین حقوق مدنی دولت، هیچگونه تبعیضی بر اساس نژاد، رنگ، ملیت، سن ، معلولیت یا جنسیت قائل نمیشود. می توانید این اطلاعات را به صورت رایگان به زبانهای دیگر دریافت کنید. با شماره رایگان 1-855-705-8823تماس بگیرید. کاربران خط TDD/TTY می توانند با شماره 1-1-800-735-2929تماس بگیرند. این تماس رایگان است.

Download the free Adobe Reader.

Materials available on this Website in PDF format may require the free Adobe Reader to view. To download Adobe Reader for free from the Adobe Website,
click here.

Language
Text Size