Formulario para presentar una apelación o queja en línea

Formulario para presentar una apelación o queja en línea
Por favor llene el formulario a continuación para solicitar una decisión de cobertura, apelación o para presentar una queja formal por cualquier tipo de atención o servicio que recibió de OneCare. Oprima el botón “Enviar” para asegurar que la información esté correcta antes de enviar el formulario. Si tiene algún problema llenando el formulario, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734.

Si desea que otra persona lo represente, a parte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de un Representante o algún documento legal dándole la autorización a esta persona para que lo represente.

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Fecha de la queja: Monday, December 10, 2018
 
*Fecha del incidente/denegación: / /  
 
 
 
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Por favor tome algún tiempo para revisar el formulario y hacer cualquier cambio necesario o agregar información adicional. Si tiene algún problema para llenar este formulario, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734.
Gracias por el tiempo que tomó en compartir sus inquietudes con OneCare. Por favor consulte la Evidencia de Cobertura de OneCare para más información sobre sus derechos como miembro, cobertura médica y los servicios disponibles.

Para presentar una queja con Medicare, oprima en el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en la página de Internet de Medicare: Formulario de quejas de Medicare.

H5433_19MM027_M Accepted (09/25/18)

OneCare (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en OneCare depende en la renovación del contrato. Los beneficiarios elegibles pueden inscribirse en cualquier momento. Los beneficiarios elegibles deben tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse en este plan. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Llame al plan para más información. Pueden aplicar límites, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o copagos/coseguro podrían cambiar a partir del primero de enero de cada año. Los copagos, coseguro y deducibles pueden variar dependiendo del nivel de ayuda adicional que recibe. Por favor llame al plan para más información. Otras farmacias, médicos, proveedores están disponibles a través de la red del plan. Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en OneCare (HMO SNP) a través del centro de inscripción electrónico de CMS Medicare localizado en http://www.medicare.gov. Medicare no repasó ni avaló esta información. La lista de medicamentos cubiertos, farmacias participantes y/o proveedores participantes de la red podrían cambiar a lo largo del año. Se le avisará de cualquier cambio al ser necesario. OneCare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929.

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