Cómo presentar una queja o apelación

Presentando una queja o apelación

Como miembro de CalOptima, queremos saber sobre sus inquietudes acerca de los servicios médicos que usted recibe. Queremos que hable con su médico o plan de salud si tiene cualquier pregunta sobre su cuidado médico. Si esto no es posible o si necesita ayuda, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de CalOptima al 1-714-246-8500 o gratuitamente al 1-888-587-8088.

Usted también tiene derecho de presentar una queja o apelación si no está satisfecho con el cuidado, el servicio o el tratamiento que recibió. Usted puede presentar una queja o apelación de su insatisfacción en cualquier momento utilizando uno de los siguientes métodos:

  • Llenar el formulario de miembro para presentar quejas o apelaciones en línea y oprimir el botón de “Submit” para enviarlo con seguridad en línea.

  • Llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1-714-246-8500 o gratuitamente al 1-888-587-8088;

  • Visitar nuestra oficina en el 505 City Parkway West, Orange, CA 92868; o

  • Llenar el formulario de miembro para presentar quejas o apelaciones para imprimir o escribir una carta a CalOptima y enviarla al 505 City Parkway West, Orange, CA 92868.

Una vez que CalOptima reciba su queja o apelación, le enviaremos una carta dentro de cinco (5) días informándole el estado de su queja o apelación y el nombre del Especialista de Resolución a quien puede llamar si tiene cualquier pregunta. Si usted envía su queja o apelación electrónicamente durante las horas no laborales, entonces recibirá la carta a más tardar dentro de cinco (5) días del siguiente día laboral. Se le enviará una carta de resolución por correo dentro de 30 días de haber recibido su queja o apelación.

Solicitudes urgentes: Cualquier queja o apelación relacionada a problemas de la salud será revisada por CalOptima dentro de setenta y dos (72) horas de recibir la queja o apelación.

También puede llamar a la línea de fraude de CalOptima al 1-877-837-4417 para reportar cualquier acción que usted piensa ser fraudulenta, tal como cuando un médico o farmacéutico le pide que pague más de lo debido por una consulta o medicamento, o si usted ve a alguien usar la tarjeta de Medi-Cal de otra persona. Usted no tiene que dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta.

CalOptima no discriminará en contra de usted ni limitará sus beneficios de cualquier manera si usted expresa sus inquietudes o presenta una queja o apelación.

Aviso de su derecho a solicitar una Audiencia Estatal de
Medi-Cal:

Los miembros de CalOptima tienen derecho a solicitar una Audiencia Estatal de Medi-Cal después de presentar su apelación con CalOptima y aun no está de acuerdo con la decisión.

La solicitud de la audiencia debe ser presentada al estado dentro de 120 días de la decisión sobre la apelación o acción referente al incidente.

Los miembros pueden llamar gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de CalOptima al 1-888-587-8088 para solicitar ayuda o pueden llamar a la Unidad de Investigación y Respuestas del Departamento de Servicios Sociales al
1-800-952-5253 para solicitar la Audiencia Estatal.

Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-952-8349.

Los miembros también pueden solicitar la Audiencia Estatal por correo a la siguiente dirección:

California Department of Social Services, State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

 

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