Formularios comunes

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI)   Llene este formulario para autorizar que CalOptima divulgue su información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) a otra persona u organización.

Formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso  Use este formulario para denunciar cualquier sospecha de alguna actividad de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso (fraud, waste and abuse, FWA). Este formulario confidencial incluye instrucciones sobre cómo llenarlo y dónde enviarlo. No es necesario dar su nombre para denunciar alguna actividad fraudulenta o abusiva.

Solicitud individual para el acceso a la información de salud protegida (PHI)  Los miembros anteriores y actuales de CalOptima pueden usar este formulario para solicitar copias de su información de salud protegida (PHI).

Formulario de divulgación médica  Si cambió de médico, llene este formulario y devuélvalo al consultorio de su médico nuevo si desea que su médico nuevo tenga los expedientes médicos de su médico anterior.

Solicitud para corregir la información de salud protegida (PHI) para miembros  Si cree que una parte de su información de salud protegida (PHI) no es correcta, utilice este formulario para solicitar un cambio.

Solicitud para una explicación de la información divulgada  Utilice este formulario para solicitar un registro de la manera en la que CalOptima divulgó su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para restringir la manera o el método para los comunicados confidenciales  Utilice este formulario para solicitar recibir los comunicados confidenciales de la información de salud protegida (PHI) de una manera diferente o en otra dirección.

Solicitud para restringir el uso y la divulgación de la información de salud protegida (PHI)  Utilice este formulario si desea solicitar que CalOptima limite la divulgación de alguna parte de su información de salud protegida a ciertas personas u organizaciones.

Cancelación de la autorización para divulgar información de salud protegida  Utilice este formulario si desea cancelar, retirar y suspender la autorización que le dio a CalOptima para divulgar su información de salud protegida (PHI) a un destinatario autorizado previamente.

Solicitud de la declaración de desacuerdo para incluir una solicitud y denegación de enmienda para futuras divulgaciones  Si solicitó cambiar su información de salud protegida (PHI) y CalOptima rechazó su solicitud, puede utilizar este formulario para solicitar que CalOptima incluya la solicitud y denegación para futuras divulgaciones de su PHI.

Anulación del formulario de restricción  Utilice este formulario si desea anular alguna restricción que solicitó anteriormente para restringir la divulgación de su información de salud protegida (PHI).

Formulario de consentimiento de transporte para un menor  Submit when granting permission for minor dependent to be transported by CalOptima Health’s Non-Medical Transportation (NMT) or Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) service providers.