النماذج الشائعة

نموذج التظلمات والاستئنافات  استخدم هذا النموذج لطلب استئناف القرار، أو لتقديم شكوى رسمية.

نموذج تعيين ممثل شخصي  استخدم هذا النموذج لتعيين شخص يتصرف نيابة عنك بشأن استئنافك أو حقوقك.

تصريح بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)  استخدم هذا النموذج لتخويل CalOptima بالإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) إلى شخص آخر أو منظمة أخرى. انظر البند التالي أدناه، حول كيفية إكمال هذا النموذج.

نموذج الإبلاغ عن الامتثال والاحتيال و الإهدار وإساءة الاستخدام   استخدم هذا النموذج للإبلاغ عن مشكلة عدم امتثال مشتبه بها أو احتيال وإهدار وإساءة استخدام (FWA). يحتوي النموذج السري على تعليمات حول كيفية ملئه ومكان إرساله. لا يتعين عليك ذكر اسمك للإبلاغ عن الاحتيال أو الإساءة المشتبه بهما.

ورقة تعليمات CalOptima لقانون قابلية ومساءلة التأمين الصحي (HIPAA)؛ تصريح بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)  اقرأ هذا لمعرفة كيفية إكمال النموذج أعلاه.

طلب فردي للوصول إلى المعلومات الصحية المحمية (PHI)  يمكن لأعضاء CalOptima، السابقين والحاليين، استخدام هذا النموذج لطلب نسخ من معلوماتهم الصحية المحمية (PHI).

طلب العضو لتعديل المعلومات الصحية المحمية (PHI)  إذا كنت تعتقد أن جزءاً من معلوماتك الصحية المحمية (PHI) غير صحيح، فاستخدم هذا النموذج لطلب تغيير.

نموذج طلب الدفع مقابل الأدوية الموصوفة  استخدم هذا النموذج لتسترد نصيبنا مما دفعته من تكلفة دواء.

طلب للحصول على محاسبة عن الإفصاحات  استخدم هذا النموذج لطلب سجل لكيفية تم الكشف عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) بواسطة CalOptima.

طلب تقييد على أسلوب/طريقة الاتصالات السرية  استخدم هذا النموذج إذا كنت ترغب في طلب تلقي اتصالات سرية بالمعلومات الصحية المحمية (PHI) بطرق مختلفة أو إلى عنوان مختلف.

طلب تقييد استخدام والإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)  استخدم هذا النموذج إذا كنت تريد أن تطلب من CalOptima أن تحد من الكشف عن أجزاء من معلوماتك الصحية المحمية إلى أشخاص أو منظمات معينة.

إلغاء تصريح الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية   استخدم هذا النموذج إذا كنت ترغب في إلغاء، أو سحب، أو إيقاف، التصريح الذي منحته لـ CalOptima للإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية (Protected Health Information، PHI) لمستلم معتمد مسبقًا.

بيان عدم الاتفاق  إذا طلبت تغيير معلوماتك الصحية المحمية (PHI) ورفضت CalOptima طلبك، يمكنك استخدام هذا النموذج لطلب أن تقوم CalOptima بتضمين الطلب ورفضه في الإفصاحات المستقبلية عن معلوماتك الصحية المحمية.

نموذج إنهاء التقييد  إذا كنت قد قدمت طلبًا من قبل لتقييد الإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI)، فاستخدم هذا النموذج لإنهاء هذا التقييد.