線上會員請求、上訴或投訴表

請填寫下表，針對從OneCare Connect Cal MediConnect 計畫 (Medicare-Medicaid 計畫) 獲得的任何護理或服務，請求承保決定、上訴或提出正式投訴。提交此表之前，請點擊「提交」以確保您的內容正確無誤。如果您在填寫此表期間遇到任何問題，請撥打1-855-705-8823聯絡 OneCare Connect客戶服務部門。TDD/TTY用戶請撥打1-800-735-2929。

如果您希望由除了醫生之外的其他人擔任您的代表，則您必須提交一份代表委任表格或一份可授權代表替您行事的法律文件。

* = 必填部份

投訴日期：

Wednesday, April 24, 2024

* 本表填寫人姓名：

* 事發/否決日期：

*關係：

*會員名字：

中間名首字母：

* 會員姓氏：

* 聯絡/短信號碼：

* 目前住址：

* 市：

*郵政編碼：

* 會員ID編號：

* 會員出生日期：

* 您是否有醫生簽署的否決信函？

Yes

沒有

關注事項或問題的描述。請簡要說明您的上訴、投訴或請求的原因，其中包括請求藥物承保例外處理。包括藥物名稱或被否決的服務、日期和詳細資訊：

您曾嘗試如何解決此問題？

請您多花些時間檢查此表格，以便做出任何修改或添加更多資訊。如果您在填寫此表期間遇到任何問題，請撥打1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門。TDD/TTY用戶請撥打1 800 735-2929。

感謝您撥冗與OneCare Connect計畫分享您的顧慮。請閱讀您的OneCare Connect會員手冊，瞭解更多有關會員權利、健康保險和可提供服務的資訊。

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如欲向聯邦醫療Medicare保險計劃提出投訴，請點擊以下連結，在Medicare網站填寫投訴表： Medicare投訴表。

H8016_22WEB001_2022_A (Accepted 9/25/2021)

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