常用表格

上訴和申訴表  使用此表格請求決定上訴，或提交正式投訴。

委任代表表格  使用此表格指定一個人代表您處理您的上訴或權利

授權發布受保護的健康信息 (PHI)。  使用此表格授權 CalOptima Health 將您的受保護健康信息 (PHI) 發布給其他人或組織。請參閱下面的下一項，了解如何填寫此表格。

CalOptima Health 健康保險流通與責任法案 (HIPAA) 的說明表；授權發布受保護的健康信息 (PHI)  閱讀本文以了解如何完成上述表格。

合規與欺詐、浪費和濫用報告表  使用此表格報告可疑的不合規問題或欺詐、浪費和濫用 (FWA)。 機密表格包含有關如何填寫以及將其發送至何處的說明。
您無需提供姓名即可報告涉嫌欺詐或濫用行為。

參保表格  使用此表格申請 OneCare (HMO D-SNP)，一 項 Medicare Medi-Cal 計劃。

受保護健康信息 (PHI) 訪問的個人請求  CalOptima Health 過去和現在的會員都可以使用此表格索取其受保護的健康信息 (PHI) 的副本。

會員請求修改受保護的健康信息 (PHI)  如果您認為您的部分受保護健康信息 (PHI) 不正確，請使用此表格請求更改。

處方藥付款申請表  使用此表格向您償還我們分攤的藥物費用。

要求對披露進行說明  使用此表格請求記錄您的受保護健康信息 (PHI) 是如何被 CalOptima Health 披露的。

請求限制機密通信的方式/方法 
如果您希望通過不同方式或向不同地址接收受保護健康信息 (PHI) 的機密通信，請使用此表格。

請求限制使用和披露受保護的健康信息 (PHI)  如果您想要求 CalOptima Health 限制向某些人或組織披露您的部分受保護健康信息，請使用此表格。

撤銷發布受保護健康信息的授權  如果您想撤銷、撤回和停止您授予 CalOptima Health 的授權，將您的受保護健康信息 (PHI) 披露給先前授權的接收者，請使用此表格。

異議聲明  如果您請求更改您的受保護健康信息 (PHI) 而 CalOptima Health 拒絕了您的請求，您可以使用此表格請求 CalOptima Health 在您的 PHI 的未來披露中包括請求和拒絕。

終止限製表格  如果您之前提交了限制披露您的受保護健康信息 (PHI) 的請求，請使用此表格終止該限制。