常用表格

上訴和申訴表  使用此表格請求決定上訴，或提交正式投訴。

委任代表表格  使用此表格指定一個人代表您處理您的上訴或權利

授權發布受保護的健康信息 (PHI)。  使用此表格授權 CalOptima Health 將您的受保護健康信息 (PHI) 發布給其他人或組織。請參閱下面的下一項，了解如何填寫此表格。

CalOptima Health 健康保險流通與責任法案 (HIPAA) 的說明表；授權發布受保護的健康信息 (PHI)  閱讀本文以了解如何完成上述表格。

合規與欺詐、浪費和濫用報告表  使用此表格報告可疑的不合規問題或欺詐、浪費和濫用 (FWA)。 機密表格包含有關如何填寫以及將其發送至何處的說明。
您無需提供姓名即可報告涉嫌欺詐或濫用行為。

參保表格  使用此表格申請 OneCare (HMO D-SNP)，一 項 Medicare Medi-Cal 計劃。

受保護健康信息 (PHI) 訪問的個人請求  CalOptima Health 過去和現在的會員都可以使用此表格索取其受保護的健康信息 (PHI) 的副本。

會員請求修改受保護的健康信息 (PHI)  如果您認為您的部分受保護健康信息 (PHI) 不正確，請使用此表格請求更改。

處方藥費用申請 (OneCare Complete)  如果您已支付了自付部分, 請使用此表格申請付款。

處方藥費用申請 (OneCare Flex Plus)  如果您已支付了自付部分, 請使用此表格申請付款。

要求對披露進行說明  使用此表格請求記錄您的受保護健康信息 (PHI) 是如何被 CalOptima Health 披露的。

請求限制機密通信的方式/方法 
如果您希望通過不同方式或向不同地址接收受保護健康信息 (PHI) 的機密通信，請使用此表格。

請求限制使用和披露受保護的健康信息 (PHI)  如果您想要求 CalOptima Health 限制向某些人或組織披露您的部分受保護健康信息，請使用此表格。

撤銷發布受保護健康信息的授權  如果您想撤銷、撤回和停止您授予 CalOptima Health 的授權，將您的受保護健康信息 (PHI) 披露給先前授權的接收者，請使用此表格。

異議聲明  如果您請求更改您的受保護健康信息 (PHI) 而 CalOptima Health 拒絕了您的請求，您可以使用此表格請求 CalOptima Health 在您的 PHI 的未來披露中包括請求和拒絕。

終止限製表格  如果您之前提交了限制披露您的受保護健康信息 (PHI) 的請求，請使用此表格終止該限制。