فرمهای رایج

فرم شکایت و درخواست تجدید نظر  از این فرم برای درخواست نتیجه تجدید نظر و ارائه شکایت رسمی استفاده نمایید

فرم انتصاب نماینده   از این فرم برای انتصاب یک شخص جهت اقدام از طرف شما در مسائل تجدیدنظر یا حقوق‌تان استفاده کنید

مجوز انتشار اطلاعات پزشکی محافظت‌شده ‏ PHI)  با این فرم می‌توانید به CalOptima Health اجازه دهید که اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (Protected Health Information, PHI) شما را در اختیار افراد و سازمان‌های دیگر قرار دهد. درباره چگونگی تکمیل این فرم، به مورد بعدی در زیر نگاه کنید.

برگه راهنمای قانون قابلیت انتقال و مسئولیت‌پذیری بیمه سلامت CalOptima Health (HIPAA)؛ مجوز انتشار اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI)  برای اطلاع از چگونگی پر کردن فرم بالا، این موارد را بخوانید.

فرم گزارش عدم قانون‌مداری، کلاهبرداری، تقلب و سوء استفاده  از این فرم برای گزارش کردن یک مورد مظنون به تخلف از قانون یا موارد کلاهبرداری، تقلب یا سوء‌استفاده (Fraud, Waste and Abuse, FWA) استفاده کنید. فرم محرمانه حاوی دستورالعمل‌هایی در مورد نحوه پُر کردن آن و مکانی است که باید آن را به آنجا ارسال کنید.برای ارائه گزارش موارد مشکوک کلاهبرداری یا سوء‌استفاده، لزومی ندارد که نام خود را ذکر کنید.

فرم نام‌نویسی   از این فرم برای ثبت درخواست عضویت در OneCare (HMO D-SNP)، یکی از طرح‌های Medicare Medi-Cal استفاده کنید.

درخواست فردی برای دسترسی به اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI)  اعضای کنونی و سابق CalOptima Health می‌توانند از این فرم برای درخواست رونوشت اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI) استفاده کنند.

درخواست عضو برای اصلاح اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI)  اگر فکر می‌کنید که بخشی از اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI) نادرست است، می‌توانید به کمک این فرم خواستار اصلاح اطلاعات شوید.

فرم درخواست پرداخت هزینه داروهای تجویزی   از این فرم، برای دریافت بازپرداخت سهم ما از هزینه یک دارو استفاده کنید.

درخواست سابقه افشاسازی  به کمک این فرم می‌توانید ببینید که CalOptima Health اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI) شما را در اختیار چه کسانی قرار داده است.

درخواست محدود کردن روش/شیوه ایجاد ارتباطات محرمانه  اگر می‌خواهید مکاتبات محرمانه مربوط به اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI) را به روشی دیگر یا در نشانی دیگری دریافت کنید، از این فرم کمک بگیرید.

درخواست محدود کردن کاربرد و افشای اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI)   اگر می‌خواهید درخواست کنید که CalOptima Health روند انتقال اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI) به اشخاص یا سازمان‌های خاصی را محدود کند، از این فرم استفاده کنید.

ابطال اجازۀ انتشار اطلاعات پزشکی محافظت‌شده   اگر می‌خواهید اقدام به ابطال، لغو یا اسقاط مجوزی کنید که در رابطه با افشای اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI) توسط CalOptima Health به دریافت‌کننده مجاز قبلی داده‌اید، از این فرم استفاده کنید

بیانیه مخالفت  
اگر خواستار اصلاح اطلاعات پزشکی محافظت شده (PHI) شوید و CalOptima Health درخواست شما را نپذیرد، می‌توانید به کمک این فرم از CalOptima Health بخواهید که این درخواست و عدم پذیرش را در موارد افشاهای بعدی PHI لحاظ کند.

فرم پایان دادن به محدود‌سازی  اگر قبلاً درخواستی را برای محدودسازی افشای اطلاعات پزشکی محافظت‌شده (PHI) تحویل داده‌اید، برای پایان دادن به آن محدودسازی از این فرم استفاده کنید.