حقوق شما

حقوق و مسئولیت ها

به عنوان یک عضو CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP)، شما حقوق و مسئولیت هایی دارید.

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) باید:

• اطلاعات را به گونه ای ارائه دهد که برای شما کارساز باشد.
• همیشه با انصاف و احترام با شما رفتار کند.
• اطمینان حاصل کند که دسترسی به موقع به خدمات و داروهای تحت پوشش خود داشته باشید.
• از حریم خصوصی اطلاعات بهداشتی شخصی شما محافظت کند.
• اطلاعاتی در مورد طرح درمانی، شبکه ارائه دهندگان طرح و خدمات تحت پوشش را به شما ارائه دهد.
• از حقوق شما برای تصمیم گیری در مورد مراقبتهای درمانیتان حمایت کند.
• از حقوق شما برای ارائه شکایت و درخواست از ما برای تجدید نظر در تصمیماتی که گرفته ایم اطمینان حاصل کند.
• اگر فکر می کنید با شما ناعادلانه رفتار می شود یا حقوق شما رعایت نمی شود، توصیه های لازم را به شما ارائه کند.
• اطلاعات بیشتری در مورد حقوق شما را در دسترستان قرار دهد.
• در مورد رویه‌ها، از جمله درخواست‌های تجدیدنظر و ارائه شکایات با OneCare به شما توضیح بدهد.

مسئولیتهایی که بر عهده شماست:

• آشنایی با خدمات تحت پوشش و قوانینی که باید برای دریافت این خدمات تحت پوشش رعایت کنید.
• اگر به غیر از OneCare پوشش بیمه درمانی یا پوشش داروهای تجویزی دیگری دارید به ما اطلاع دهید.
• به پزشک و سایر ارائه دهندگان مراقبتهای درمانی خود اطلاع دهید که در OneCare ثبت نام کرده اید.
• به پزشکان و سایر ارائه دهندگان با دادن اطلاعات به آنها، پرسیدن سؤال و پیگیری مراقبتهای مورد نیاز کمک کنید تا آنها بتوانند به شما خدمات بهتری ارائه کنند.
• با ملاحظه رفتار کنید.
• بدهی خود را بپردازید.
• اگر نقل مکان کردید، به ما اطلاع دهید.
• اگر سؤال یا نگرانی دارید، با خدمات مشتریان تماس بگیرید.

خط تلفن تطابق با قوانین و اخلاق 1-877-837-4417 (TTY 711)

با ما تماس بگیرید

اگر شاهد کلاه برداری، اسراف یا عدم رعایت قانون هستید، ما شدیداً شما را تشویق می کنیم که با خط تلفنی تطابق با قوانین و اخلاق به شماره 1-855-507-1805 (TTY 711) تماس بگیرید. همچنین میتوانید این گونه فعالیتها را با استفاده از فرم اطلاع رسانی انطباق وCalOptima Health FWA (CalOptima Health’s Compliance and FWA Reporting form) گزارش دهید.

به منظور گزارش فعالیتهای متقلبانه لازم نیست نام خود را به ما بگویید.

Compliance and Fraud, Waste and Abuse Reporting Form (این فرم محرمانه دارای دستورالعمل چگونگی تکمیل و محل ارسال است.) 

تعیین پوشش، از جمله درخواست استثنا، شکایات و تجدید نظر

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) تعیین پوشش را ارائه می دهد و درخواست های تجدیدنظر، شکایات و درخواست های استثنا را بررسی می کند تا اطمینان حاصل کند که به نگرانی ها یا مشکلات شما رسیدگی می شود. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد این فرآیند، لطفاً به فصل 9 کتاب راهنمای اعضا خود مراجعه کنید.

بخش C تعیین پوشش

به عنوان یکی از اعضای OneCare، ممکن است برای تعیین پوشش پزشکی خدماتی که می خواهید دریافت کنید، یا برای پرداخت خدماتی که قبلاً دریافت کرده اید، درخواست کنید.

برای درخواست تعیین پوشش، لطفاً با بخش خدمات مشتریان OneCare به شماره 2734-877-412-1 تماس بگیرید. کاربران TTY میتوانند با 711 تماس بگیرند. همچنین می توانید درخواست خود را به صورت کتبی از طریق فکس به شماره 1-714-246-8711 ارسال کنید یا از طریق پست به آدرس زیر ارسال کنید:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

بخش C و D شکایات

اگر نگرانی یا مشکلی با OneCare دارید که مربوط به تصمیمات پوشش، پرداخت‌ها یا درخواست‌های خدمات نیست، حق دارید شکایت کنید. دلایل متداول عبارتند از زمان انتظار تلفنی، بی ادبی توسط اشخاص، حادثه ای در یک داروخانه شبکه یا در اتاق انتظار یا مطب پزشک. شما می توانید در هر زمانی شکایت خود را ثبت کنید.

شما یا نماینده شما می توانید شکایت خود را شخصاً یا با تماس با بخش خدمات مشتریان OneCare با شماره 1-877-412-2734، در 24 ساعت شبانه روز، 7 روز هفته، ارسال کنید. (کاربران TTY میتوانند با 711 تماس بگیرند.) همچنین می توانید درخواست خود را به صورت کتبی از طریق فکس به شماره 1-714-481-6499 ارسال کنید یا از طریق پست به آدرس زیر ارسال کنید:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

هنگامی که OneCare پرونده شما را دریافت کرد، نام و شماره تلفن کارشناس حل و فصل که پرونده شما را رسیدگی می کند و زمان تخمینی برای پاسخ کتبی برای شما ارسال می شود. یک نامه حل و فصل کتبی ظرف 30 روز پس از دریافت شکایت توسط OneCare برای شما پست می شود.

شکایت فوری یا تسریع شده

اگر با تصمیم OneCare مبنی بر استفاده از تمدید در مورد درخواست خود برای تعیین سازمان یا بررسی مجدد، یا تصمیم OneCare برای پردازش درخواست سریع شما به عنوان یک درخواست استاندارد مخالف هستید، حق درخواست بازبینی سریع (سریع/ فوری) را دارید. در چنین مواردی، OneCare نتیجه را ظرف 24 ساعت پس از دریافت درخواست به شما اطلاع خواهد داد.

اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید فرم انتصاب نماینده (Appointment of Representative Form) را تکمیل کنید و فرم را همراه با شکایت، درخواست پوشش یا استثنای دارو یا درخواست تجدیدنظر خود بفرستید.

بخش C درخواست تجدید نظر

اگر OneCare تصمیمی مبنی بر عدم پرداخت، تایید یا توقف خدماتی که فکر می کنید باید تحت پوشش یا قابل ارائه به شما باشد بگیرد، به عنوان یکی از اعضای OneCare، شما، پزشک یا نماینده شما می توانید درخواست تجدید نظر کنید. این می‌تواند شامل رد ارجاع به متخصص، تجهیزات پزشکی بادوام یا پرداخت هزینه خدماتی باشد که دریافت کرده‌اید یا فکر می‌کنید باید تحت پوشش برنامه OneCare دریافت کنید (از جمله پرداخت‌های مشارکتی و مسائل صورت‌حساب یا بازپرداخت هزینه).

شما باید ظرف 60 روز از تاریخ اعلان رد درخواست، تجدید نظر خود را ثبت کنید. در صورتی که دلایل خوبی برای تأخیر در ارائه درخواست تجدیدنظر خود نشان دهید، مهلت ارائه درخواست تجدید نظر قابل تمدید است. برای درخواست تجدیدنظر در مورد یک تصمیم، لطفاً با بخش خدمات مشتریان OneCare با شماره تلفن 1-877-412-2734، در 24 ساعت شبانه روز، 7 روز هفته تماس بگیرید (کاربران TTY با 711 تماس می گیرند)، یا از دوشنبه تا جمعه، از ساعت 8 صبح تا 5 بعد از ظهر به دفتر ما مراجعه کنید، یا شکایت را به شماره 1-714-481-6499 فکس کنید. همچنین می توانید درخواست کتبی خود را به آدرس زیر ارسال کنید:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare درخواست تجدید نظر شما را بررسی می کند و نامه ای را برای شما ارسال می کند که نتیجه بررسی را ظرف 30 روز پس از دریافت درخواست تجدید نظر به شما اطلاع می دهد. شما یا نماینده شما همچنین می توانید با تماس با بخش خدمات مشتریان OneCare ما شخصاً اطلاعات مربوط به درخواست تجدیدنظر خود را ارائه دهید.

اگر فکر می کنید با انتظار برای تصمیم گیری در مورد دریافت یک سرویس، ممکن است سلامت شما آسیب جدی ببیند، می توانید تصمیم سریع تری را درخواست کنید که ظرف 72 ساعت پس از دریافت درخواست تجدید نظر شما صادر می شود. در هر دو مورد، شما یک اخطار کتبی از نتیجه درخواست تجدیدنظر خود دریافت خواهید کرد، که شامل هرگونه حقوق تجدیدنظر اضافی است که در صورت لزوم شامل یک نهاد بازنگری مستقل، مانند جلسات دادرسی نزد قاضی حقوق اداری، بررسی توسط شورای استیناف Medicare و بررسی قضایی می شود.

اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید فرم انتصاب نماینده (Appointment of Representative Form) را تکمیل کنید و فرم را همراه با درخواست تجدیدنظر خود بفرستید.

درخواست‌های تجدیدنظربه دلیل ترخیص زودهنگام به سازمان بهبود کیفیت (Quality Improvement Organization, QIO) ارسال می‌شود

QIO همچنین می‌تواند درخواست‌های تجدیدنظر را زمانی که فکر می‌کنید زودتر از موعد از مراکز زیر ترخیص شده اید را بررسی کند:

• بیمارستان
• مرکز پرستاری ماهر
• خدمات یک آژانس خدمات بهداشتی در منزل
• یک مرکز توانبخشی سرپایی دارای گواهی معتبر

برنامه QIO برای CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) برنامه Livanta است. شما می توانید مستقیماً با Livanta با شماره 1-877-588-1123 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-855-887-6668 تماس بگیرند. خطوط تلفن Livanta از دوشنبه تا جمعه از ساعت 9 صبح تا 5 بعد از ظهر به وقت محلی، و در روزهای شنبه و یکشنبه 11 صبح تا 3 بعد از ظهر به وقت محلی در دسترس هستند. پیغامگیرهای خودکار پیام های بعد از ساعت کاری را ضبط می کنند. تمام تماس ها روز بعد برگشت داده می شوند. به وب سایت Livanta مراجعه نمایید https://bfccqioarea5.com. می توانید شکایت خود را به شماره 1-855-694-2929 فکس کنید.

می توانید شکایت کتبی خود را به Livanta در آدرس زیر ارسال نمایید:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

هنگامی که درخواست برای خدمات رد می شود، اطلاعاتی در مورد نحوه تماس با QIO دریافت خواهید کرد. همچنین می‌توانید با خدمات مشتریان OneCare با شماره 1-877-412-2734، در 24 ساعت شبانه‌روز و 7 روز هفته تماس بگیرید. کاربران TTY میتوانند با 711 تماس بگیرند.

مسائل مربوط به کیفیت مراقبت

شما می توانید در مورد کیفیت مراقبت ارائه شده توسط موارد زیر شکایت کنید:

• ارائه دهندگان OneCare
• خدمات بیمارستانی بستری یا سرپایی
• بخش های اورژانس
• امکانات پرستاری ماهر
• آژانس های خدمات بهداشتی در منزل
• مراکز جراحی سرپایی

هیچ جدول زمانی خاصی وجود ندارد که در آن شما باید شکایتی را در رابطه با کیفیت مراقبت ارائه دهید. شکایات رایج در مورد کیفیت مراقبت شامل: اشتباهات دارویی، عمل جراحي غیر ضروری یا تستهای تشخیصی، مراقبت ناکافی یا تشخیص اشتباه توسط هر بیمارستان یا دکتر Medicare تحت پوشش طرح OneCare میشود.

می توانید شکایت خود را از طریق بخش خدمات حل و فصل شکایات و درخواست تجدیدنظر OneCare یا با سازمان بهبود کیفیت (QIO) که توسط Medicare تعیین شده است ارسال کنید.

برنامه QIO برای CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) برنامه Livanta است. شما می توانید مستقیماً با Livanta با شماره 1-877-588-1123 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 1-855-887-6668 تماس بگیرند. به وب سایت Livanta مراجعه نمایید https://bfccqioarea5.com. برای نگرانی های مربوط به کیفیت مراقبت، می توانید شکایت خود را به شماره 1-844-420-6672 فکس کنید.
می توانید شکایت کتبی خود را به Livanta در آدرس زیر ارسال نمایید:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

قسمت D درخواست های استثنا

می توانید از OneCare بخواهید که در قوانین پوشش ما استثنا قائل شود. در زیر برخی از استثناهایی که می توانید درخواست کنید آورده شده است:

1. شما می توانید از ما بخواهید که یک دارو را پوشش دهیم حتی اگر در لیست فرمول های دارویی تایید شده ما نباشد.
2. شما می توانید از ما بخواهید که مقدار دارویی را که پوشش می دهیم محدود یا کم نکنیم، حتی اگر داروی شما محدودیت مقدار داشته باشد.

برای درخواست استثنا در پوشش دارویی ما، لطفاً با بخش خدمات مشتریان OneCare با شماره 1-877-412-2734 برای کمک تماس بگیرید. (کاربران TTY میتوانند با 711 تماس بگیرند.) همچنین می توانید درخواست خود را به صورت کتبی از طریق فکس به شماره 1-714-246-8711 ارسال کنید یا از طریق پست به آدرس زیر ارسال کنید:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

شما باید با ما تماس بگیرید تا یک تصمیم پوشش اولیه را برای استثنا از فهرست فرمول داروها یا محدودیت استفاده درخواست نمایید. هنگامی که درخواست استثناء محدودیت استفاده از فهرست فرمول دارویی یا محدودیت استفاده را دارید، باید اظهارنامه ای از پزشک خود برای حمایت از درخواستتان ارسال کنید. اگر شما یا پزشکتان معتقد هستید که با صبر کردن تا 72 روز برای تصمیم گیری ممکن است به سلامتی شما آسیب جدی وارد شود، شما می توانید درخواست تجدید نظر فوری (سریع) کنید . به طور کلی، ما باید ظرف 72 ساعت پس از دریافت اظهارنامه پشتیبانی تجویز کننده یا پزشک تجویز کننده دارو، تصمیم خود را اتخاذ کنیم. اگر درخواست شما برای تسریع (عجله) پذیرفته شد، ما باید حداکثر تا 24 ساعت پس از دریافت بیانیه پشتیبانی تجویز کننده یا پزشک شما تصمیمی به شما بدهیم.

بخش D درخواست تجدید نظر

اگر OneCare تصمیمی مبنی بر عدم پرداخت، تایید یا توقف خدماتی که فکر می کنید باید تحت پوشش یا قابل ارائه به شما باشد بگیرد، به عنوان یکی از اعضا، می توانید درخواست تجدید نظر کنید. این می‌تواند شامل رد کردن درخواست دارو یا پرداخت برای خدماتی باشد که دریافت کرده‌اید یا فکر می‌کنید باید تحت برنامه داروخانه OneCare دریافت کنید (از جمله پرداخت‌های مشترک و مسائل صورت‌حساب یا بازپرداخت هزینه). شما یا نماینده منصوب شما باید ظرف 60 روز تقویمی از تاریخ اخطار تعیین پوشش (یعنی همان تاریخ چاپ یا نوشته شده روی اعلان) درخواست تجدیدنظر را ارائه دهید.

اعضا و ارائه دهندگان می توانند از این فرم درخواست تعیین پوشش مدل Medicare استفاده کنند Medicare's Model Coverage Determination Request Form.

برای درخواست تجدیدنظر در مورد یک تصمیم، می‌توانید با بخش خدمات مشتریان OneCare با شماره رایگان 1-877-412-2734، در 24 ساعت شبانه روز، 7 روز هفته تماس بگیرید (کاربران TTY لطفاً با این شماره تماس بگیرند: 711) یا از دوشنبه تا جمعه، از ساعت 8 صبح تا 5 بعد از ظهر به دفتر ما مراجعه کنید، یا درخواست تجدیدنظر را به شماره 6499-481-714-1 فکس کنید. همچنین می توانید درخواست کتبی خود را به آدرس زیر ارسال کنید:

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

ما درخواست تجدیدنظر شما را بررسی می‌کنیم و نامه‌ای را برایتان ارسال می‌کنیم که نتیجه تصمیم ما را ظرف 7 روز پس از دریافت درخواست تجدیدنظرتان به شما اعلام می‌کند. اگر فکر می کنید با انتظار برای تصمیم گیری در مورد دریافت یک دارو، ممکن است سلامت شما آسیب جدی ببیند، می توانید تصمیم سریع تری را درخواست کنید که ظرف 24 ساعت پس از دریافت درخواست تجدید نظر شما صادر می شود. در هر دو مورد، شما یک اخطار کتبی از نتیجه درخواست تجدیدنظر خود دریافت خواهید کرد، که شامل هرگونه حقوق تجدیدنظر اضافی است که در صورت لزوم شامل یک نهاد بازنگری مستقل، مانند جلسات دادرسی نزد قاضی حقوق اداری، بررسی توسط شورای استیناف Medicare و بررسی قضایی می شود.

اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید فرم انتصاب نماینده (Appointment of Representative Form) را تکمیل کنید و فرم را همراه با، درخواست پوشش یا استثنای دارو یا درخواست تجدیدنظر خود بفرستید.

شکایات در مورد پوشش Medi-Cal شما

علاوه بر شکایت در مورد پوشش و/یا خدمات Medicare خود، شما همچنین حق دارید در مورد پوشش Medi-Cal خود با CalOptima Health یا Department of Social Services Hearing Office (اداره استماع بخش خدمات اجتماعی) شکایت کنید. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد شکایت Medi-Cal و حقوق استماع ایالتی خود، به سایت خود مراجعه کنید. همچنین می توانید برای دریافت اطلاعات بیشتر یا کمک در طرح شکایت یا جلسه استماع ایالتی، از دوشنبه تا جمعه، از ساعت 8 صبح تا 5:30 بعد از ظهر، با خدمات مشتریان OneCare به شماره 1-877-412-2734 تماس بگیرید. (کاربران TTY میتوانند با 711 تماس بگیرند.)