Formulario para presentar una apelación o queja en línea

Llene el formulario a continuación para solicitar una decisión de cobertura, apelación o para presentar una queja formal por cualquier tipo de atención o servicio que recibió de OneCare. Oprima el botón “Enviar” para asegurar que la información esté correcta antes de enviar el formulario. Si tiene algún problema llenando el formulario, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929.

Si desea que otra persona lo represente, a parte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de un Representante o algún documento legal dándole la autorización a esta persona para que lo represente.

* = Campos obligatorios

Fecha de la queja:

Monday, December 9, 2019

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por favor tome algún tiempo para revisar el formulario y hacer cualquier cambio necesario o agregar información adicional. Si tiene algún problema para llenar este formulario, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734.

Gracias por el tiempo que tomó en compartir sus inquietudes con OneCare. Por favor consulte la Evidencia de Cobertura de OneCare para más información sobre sus derechos como miembro, cobertura médica y los servicios disponibles.

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Para presentar una queja con Medicare, oprima en el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en la página de Internet de Medicare: Formulario de quejas de Medicare.

H5433_20WEB001_2020_A Accepted 9/29/19

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