Cómo presentar una apelación o queja

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) proporciona determinaciones de cobertura y revisa solicitudes de excepción, quejas y apelaciones para garantizar que obtenga las respuestas a sus inquietudes o problemas. Para obtener más información sobre nuestro proceso, consulte el Capítulo 9 de la Guía para miembros.

Como miembro de OneCare, usted puede solicitar una determinación de cobertura médica para un servicio que desea recibir, o para el pago de un servicio que ya recibió.

Para solicitar una determinación de cobertura, llame gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734. Usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8711, o por correo a la siguiente dirección:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Si tiene inquietudes o problemas con OneCare que no son sobre decisiones de cobertura, pagos o solicitudes de servicio, tiene derecho a presentar una queja. Las razones comunes incluyen los tiempos de espera en el teléfono, trato descortés por parte de alguien, un incidente en una farmacia de la red, salas de espera o consultorio de su médico. Puede presentar una queja formal en cualquier momento.

Usted o su representante designado pueden presentar la queja en persona o llamando al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Una vez que OneCare reciba la información de su queja, usted recibirá una carta por correo con el nombre y el número de teléfono del Especialista de Resolución encargado de su caso y el tiempo aproximado en que recibirá una respuesta por escrito. OneCare le enviará una carta de resolución por correo dentro de 30 días de recibir su queja.

Tiene el derecho de solicitar una revisión acelerada (rápida/agilizada) si no está de acuerdo con la decisión de OneCare de utilizar una extensión a su solicitud de una determinación o reconsideración de organización, o de la decisión de OneCare de procesar su solicitud acelerada como una solicitud normal. En dados casos, OneCare le notificará el resultado dentro de 24 horas de recibir su solicitud.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con su queja, solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o con su apelación.

Como miembro de OneCare, usted, su médico o su representante designado pueden presentar una apelación si OneCare toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted piensa debe ser cubierto u ofrecido. Esto podría incluir negaciones a referencias para ver a un especialista, de equipo médico duradero o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y las facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de OneCare.

Debe presentar su apelación dentro de 60 días de la fecha del aviso de negación. Este plazo puede ser prolongado si usted demuestra causa justa por el retraso en presentar la apelación. Para apelar una decisión, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de las 8 a. m. a las 5 p. m. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare revisará su apelación y le enviará una carta informándole la decisión dentro de los 30 días de recibir su apelación. Usted o su representante también puede proporcionar información sobre su apelación, en persona, comunicándose con nuestro Departamento de Servicios para Miembros de OneCare.

Si piensa que puede sufrir daños graves de salud a consecuencia de esperar el plazo especificado, usted puede solicitar una decisión rápida que normalmente es procesada dentro de 72 horas de recibir su apelación. En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional que tenga para seguir apelando incluyendo, al ser necesario, una revisión por una entidad independiente, tal como una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con su apelación.

La organización de mejoramiento de calidad (conocido como Quality Improvement Organization, QIO) también revisa las apelaciones cuando usted considera que está siendo dado de alta demasiado temprano de un:

La QIO del programa de CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) es Livanta. Puede comunicarse con Livanta directamente llamando al 1-877-588-1123. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-855-887-6668. Livanta está disponible para contestar sus llamadas de lunes a viernes, de 9 a. m. a 5 p. m. horario local, y los sábados y domingos de 11 a. m. a 3 p. m. horario local. Puede dejar un mensaje en la máquina contestadora después del horario laboral. Livanta regresa las llamadas el próximo día. La página web de Livanta es http://bfccqioarea5.com. Puede enviar su apelación por medio de facsímile al 1-855-694-2929.

Puede escribirle a Livanta al:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Recibirá información sobre cómo comunicarse con la QIO cuando reciba la denegación de algún servicio. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare para solicitar ayuda al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711.

Puede presentar una queja sobre la calidad de servicio que recibió de parte de:

No hay un plazo específico para presentar una queja sobre un incidente de calidad de servicio. Algunos incidentes de calidad de servicio incluyen: medicamentos incorrectos, cirugías innecesarias, pruebas de diagnóstico, atención inadecuada, o diagnóstico equivocado por cualquier hospital o médico de Medicare bajo el programa de OneCare.

Puede enviar su queja a través del Departamento de Servicios para la Resolución de Quejas y Apelaciones de OneCare o directamente a la organización de mejoramiento de calidad (conocido como Quality Improvement Organization, QIO) designada por Medicare.

La QIO del programa de CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) es Livanta. Puede comunicarse con Livanta directamente llamando al 1-877-588-1123. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-855-887-6668. La página web de Livanta es http://bfccqioarea5.com. Puede enviar su queja sobre la calidad de atención que recibió por medio de facsímile al 1-844-420-6672.

Puede escribirle a Livanta al:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Usted puede solicitar que OneCare haga una excepción a las reglas de cobertura. A continuación se muestran algunas de las excepciones que puede solicitar:

Para solicitar una excepción a la cobertura de un medicamento, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8711, o por correo a la siguiente dirección:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Debe comunicarse con OneCare para solicitar una decisión de cobertura inicial a la lista de medicamentos cubiertos o a la restricción de utilización. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos o a la restricción de utilización, debe incluir una declaración de su médico apoyando la solicitud. Puede solicitar que la revisión sea agilizada (rápida) si su médico cree que puede sufrir daños graves a su salud a consecuencia de esperar hasta 72 horas para una decisión. Normalmente, se debe tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor que recetó el medicamento. Si se aprueba agilizar la solicitud, se debe tomar una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor que recetó el medicamento.

Como miembro de OneCare, usted puede presentar una apelación si OneCare toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted piensa debe ser cubierto u ofrecido. Esto podría incluir negaciones de medicamentos o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y las facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de farmacia de OneCare. Usted o su representante designado deben presentar su apelación dentro de 60 días de la fecha del aviso de la determinación de cobertura (es decir, la fecha imprimida o escrita en el aviso).

Miembros y proveedores pueden usar el Formulario de solicitud para una determinación de cobertura de Medicare.

Para apelar una decisión, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare revisará su apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de 7 días de recibir su apelación. Si piensa que puede sufrir daños graves a su salud a consecuencia de esperar el plazo especificado para el medicamento, usted puede solicitar una decisión rápida que normalmente es procesada dentro de 24 horas de recibir su apelación. En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional que tenga para seguir apelando incluyendo una revisión por una entidad independiente, una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona lo represente aparte de su médico o proveedor que le recetó el(los) medicamento(s), debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante e incluir el formulario con solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o con su apelación.

Además de presentar quejas sobre su cobertura y/o servicios de Medicare, también tiene el derecho de presentar una queja con CalOptima Health o con la Oficina de Audiencias del Departamento de Servicios Sociales sobre su cobertura de Medi-Cal. Para aprender más sobre las quejas relacionadas a Medi-Cal y su derecho de solicitar una Audiencia Estatal, consulte la También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TTY pueden llamar al 711. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5:30 p. m.