النماذج الشائعة

نموذج الاستئنافات والشكاوى   استخدم هذا النموذج لطلب استئناف على قرار ، أو لتقديم شكوى رسمية.

نموذج تعيين ممثل   استخدم هذا النموذج لتعيين شخص للتصرف نيابة عنك بشأن استئنافك أو حقوقك

التفويض بالكشف عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)   استخدم هذا النموذج لتفويض CalOptima Health للكشف عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) إلى شخص أو منظمة أخرى. انظر البند التالي أدناه ، حول كيفية إكمال هذا النموذج.

ورقة تعليمات لقانون النقل والمساءلة للتأمين الصحي CalOptima (HIPAA) ؛ التفويض بالإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)   اقرأ هذا لمعرفة كيفية إكمال النموذج أعلاه.

نموذج الامتثال والإبلاغ عن الاحتيال والإهدار وإساءة الاستخدام  استخدم هذا النموذج للإبلاغ عن مشكلة عدم امتثال مشتبه بها أو احتيال وإهدار وإساءة استخدام (fraud, waste and abuse، FWA). يحتوي النموذج السري على تعليمات حول كيفية ملئه ومكان إرساله. لا يتعين عليك ذكر اسمك للإبلاغ عن الاحتيال أو الإساءة المشتبه بهما.

نموذج التسجيل  استخدم هذا النموذج للتقديم لخطة OneCare (HMO D-SNP)، خطة Medicare Medi-Cal .

طلب فردي للوصول إلى المعلومات الصحية المحمية (PHI)   يمكن لأعضاء CalOptima Health ، السابقين والحاليين ، استخدام هذا النموذج لطلب نسخ من المعلومات الصحية المحمية (PHI) الخاصة بهم.

طلب العضو لتعديل المعلومات الصحية المحمية (PHI)   إذا كنت تعتقد أن هناك جزءًا من المعلومات الصحية المحمية (PHI) الخاصة بك غير صحيح ، فاستخدم هذا النموذج لطلب التغيير.

نموذج طلب الدفع مقابل الأدوية الموصوفة  استخدم هذا النموذج لتسترد نصيبنا مما دفعته من تكلفة دواء.

طلب محاسبة عن الإفصاحات   استخدم هذا النموذج لطلب سجل بكيفية قيام CalOptima Health بالكشف عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI).

طلب تقييد طريقة / كيفية إرسال الاتصالات السرية   استخدم هذا النموذج إذا كنت ترغب في طلب تلقي اتصالات سرية للمعلومات الصحية المحمية (PHI) بطرق مختلفة أو إلى عنوان مختلف.

طلب تقييد استخدام والإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)   استخدم هذا النموذج إذا كنت ترغب في أن تطلب من CalOptima Health تقييد الكشف عن أجزاء من معلوماتك الصحية المحمية لأشخاص أو مؤسسات معينة.

إلغاء تصريح الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية   استخدم هذا النموذج إذا كنت ترغب في إلغاء التفويض الذي منحته لـ CalOptima Health وسحبه وإيقافه للكشف عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) إلى مستلم معتمد مسبقًا.

بيان عدم موافقة  إذا طلبت تغيير معلوماتك الصحية المحمية (PHI) ورفضت CalOptima Health طلبك ، فيمكنك استخدام هذا النموذج لمطالبة CalOptima Health بتضمين الطلب والرفض في عمليات الكشف عن معلوماتك الصحية المحمية في المستقبل.

نموذج إنهاء التقييد  إذا كنت قد قدمت طلبًا مسبقًا لتقييد الكشف عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) ، فاستخدم هذا النموذج لإنهاء هذا التقييد.