فرمهای رایج

مجوز انتشار اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   با این فرم می‌توانید به CalOptima اجازه دهید که اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شما را در اختیار افراد و سازمان‌های دیگر قرار دهد. روش پر کردن فرم را می‌توانید اینجا مشاهده کنید.

فرم آنلاین تطابق قوانین و گزارش تقلب، اتلاف و سوء استفاده   از این فرم برای گزارش موارد مشکوک به عدم رعایت قوانین، تقلب، اسراف و بدرفتاری (FWA) استفاده نمایید. این فرم محرمانه دارای دستورالعمل چگونگی تکمیل و محل ارسال است. به منظور گزارش فعالیتهای متقلبانه لازم نیست نام خود را به ما بدهید.

درخواست فردی برای دسترسی به اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   اعضای کنونی و سابق CalOptima، می‌توانند از این فرم برای درخواست رونوشت اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) خود استفاده کنند.

فرم انتشار پزشکی   اگر پزشک خود را تغییر داده‌اید، با پر کردن و تحویل دادن این فرم به مطب پزشک جدیدتان می‌توانید ترتیبی دهید پزشک جدید پرونده پزشکی شما را از آخرین پزشکتان دریافت کند.

درخواست عضو برای اصلاح اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   اگر فکر می‌کنید که بخشی از اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) نادرست است، می‌توانید به کمک این فرم خواستار اصلاح اطلاعات شوید.

درخواست سابقه افشا   به کمک این فرم می‌توانید ببینید که CalOptima اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شما را در اختیار چه کسانی قرار داده است.

درخواست محدود کردن روش/شیوه ایجاد ارتباطات محرمانه   اگر می‌خواهید مکاتبات محرمانه مربوط به اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) را به روش یا در نشانی دیگری دریافت کنید، از این فرم کمک بگیرید.

درخواست محدود کردن کاربرد و افشای اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   اگر می‌خواهید که CalOptima انتقال اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) به اشخاص یا سازمان‌های خاصی را محدود کند، از این فرم استفاده کنید.

لغو مجوز به اشتراک گذاری اطلاعات محرمانه سلامتی  اگر مایل هستید که مجوزی را که به CalOptima برای به اشتراک گذاری اطلاعات محرمانه سلامتی (PHI) شما با دریافت کننده تایید شده قبلی ، لغو یا فسخ کنید یا آن را پس بگیرید، لطفاً از این فرم استفاده نمایید.

بیانیه درخواست مخالفت برای لحاظ کردن درخواست اصلاح و عدم پذیرش موارد افشا در آینده   اگر خواستار اصلاح اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شوید و CalOptima درخواست شما را نپذیرد، می‌توانید به کمک این فرم از CalOptima بخواهید که این درخواست و عدم پذیرش را در موارد افشاهای بعدی PHI به کار گیرد.

فرم خاتمه محدودیت  اگر قبلا از ما خواسته اید که به اشتراک گذاری اطلاعات محرمانه سلامتیتان (PHI)را محدود نماییم، لطفاً از این فرم برای خاتمه آن محدودیت استفاده نمایید.

فرم رضایت برای حملونقل فرد زیر سن قانونی  Submit when granting permission for minor dependent to be transported by CalOptima Health’s Non-Medical Transportation (NMT) or Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) service providers.