Llene el formulario a continuación para solicitar una decisión de cobertura, apelación o para presentar una queja formal por cualquier tipo de atención o servicio que recibió de OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Oprima el botón “Enviar” para asegurar que la información esté correcta antes de enviar el formulario. Si tiene algún problema llenando el formulario, llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al 1-855-705-8823. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929.
Si desea que otra persona lo represente, a parte de su médico, debe llenar el Formulario de Nombramiento de Representante o algún documento legal dándole la autoridad a esta persona para que lo represente.
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