النماذج الشائعة

نموذج تصريح بالإفصاح  استخدم هذا النموذج لتفويض CalOptima للإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (protected health information, PHI) لشخص آخر أو مؤسسة. يمكنك الاطلاع على كيفية تعبئة هذا النموذج هنا.

نموذج الإبلاغ عن الامتثال والاحتيال و الإهدار وإساءة الاستخدام   استخدم هذا النموذج للإبلاغ عن مشكلة عدم امتثال مشتبه بها أو احتيال وإهدار وإساءة استخدام (FWA). يحتوي النموذج السري على تعليمات حول كيفية ملئه ومكان إرساله. لا يتعين عليك ذكر اسمك للإبلاغ عن الاحتيال أو الإساءة المشتبه بهما.

طلب فردي للوصول إلى المعلومات الصحية المحمية (PHI)   يستطيع أعضاء CalOptima القدامى والحاليين استخدام هذا النموذج لطلب نسخ من معلوماتهم الصحية المحمية (PHI).

نموذج الإفصاح الطبي   إذا كنت قد قمت بتغيير الأطباء، فقم بتعبئة هذا النموذج وإعادته إلى مكتب طبيبك إذا كنت تريد أن يقوم طبيبك الجديد بالحصول على سجلاتك الطبية من طبيبك السابق.

طلب عضو لتعديل المعلومات الصحية   إذا كنت تعتقد بأن جزءاً من معلوماتك الصحية المحمية (PHI) غير صحيح، فاستخدم هذا النموذج لطلب تغيير.

طلب الحصول على محاسبة الإفصاحات   استخدم هذا النموذج لطلب سجل لكيفية الإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI) من قبل CalOptima.

طلب تقييد حالة/طريقة الاتصالات السرية  استخدم هذا النموذج إذا كنت تريد طلب الحصول على مراسلات سرية للمعلومات الصحية المحمية (PHI) بطرق أخرى أو إلى عنوان مختلف.

طلب تقييد استخدام وإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI)   استخدم هذا النموذج إذا كنت تريد أن تطلب من CalOptima أن تقتصر الإفصاح عن أجزاء من معلوماتك الصحية المحمية على أشخاص أو مؤسسات محددة.

إلغاء تصريح الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية   استخدم هذا النموذج إذا كنت ترغب في إلغاء، أو سحب، أو إيقاف، التصريح الذي منحته لـ CalOptima للإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية (Protected Health Information، PHI) لمستلم معتمد مسبقًا.

بيان طلب عدم موافقة لتضمين طلب تعديل ورفض للإفصاحات المستقبلية   إذا كنت قد طلبت تغيير معلوماتك الصحية المحمية (PHI) وكان برنامج CalOptima قد رفض طلبك، فيمكنك استخدام هذا النموذج لكي تطلب من CalOptima تضمين الطلب والرفض في الإفصاحات المستقبلية عن PHI الخاصة بك.

نموذج إنهاء التقييد  إذا كنت قد قدمت طلبًا من قبل لتقييد الإفصاح عن معلوماتك الصحية المحمية (PHI)، فاستخدم هذا النموذج لإنهاء هذا التقييد.

نموذج موافقة نقل القاصر  Submit when granting permission for minor dependent to be transported by CalOptima Health’s Non-Medical Transportation (NMT) or Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) service providers.