常用表格

授權披露受保護健康資訊 (PHI)   使用此表格來授權 CalOptima 將您的受保護健康資訊 (PHI) 披露給其他人員或組織。您可以點擊 此處 查看如何填寫此表。

合規與欺詐，浪費和濫用報告表  使用此表格報告可疑的不合規問題或欺詐，浪費和濫用（FWA）。保密表格中包含有關如何填寫以及將其發送到何處的說明。您不必实名舉可疑的欺詐或濫用行為。

個人申請使用受保護健康資訊 (PHI)  CalOptima 會員，前會員與現有會員，均可以使用此表格來索取其受保護健康資訊 (PHI) 的副本。

醫療紀錄披露表格  如果您已經更換醫生，且您希望新醫生從您的前任醫生那裡取得您的醫療記錄，請填寫此表格並將之提交給新醫生的診所。

會員申請修改受保護健康資訊 (PHI)  如果您認為您的部分受保護健康資訊 (PHI) 不準確，請使用此表格來申請修改。

申請披露記錄  使用此表格來申請一份關於 CalOptima 如何披露您的受保護健康資訊 (PHI) 的記錄。 　

申請限制使用保密方式／方法溝通   如果您希望使用不同方式，或不同地址接收受保護健康資訊 (PHI) 的保密資訊，則請使用此表格。　

申請限制受保護健康資訊 (PHI) 的使用和披露   如果您希望申請 CalOptima 限制將您的部分受保護健康資訊，披露給特定的人士或組織，則請使用此表。

吊銷發佈受保護健康資訊的授權  如果您希望撤銷、撤回和停止您授予 CalOptima 向先前授權的收件者披露您的受保護健康資訊（PHI）的授權，請使用此表單。

申請在未來披露中記載修正申請和否決之異議聲明   如果您申請修改您的受保護健康資訊 (PHI)，而 CalOptima 否決了您的申請，則您可以使用此表格來要求 CalOptima，將此申請和否決記載在您未來的 PHI 披露紀錄中。

終止限制表格  如果您之前提交了限制披露受保護健康資訊 （PHI） 的請求，請使用此表單結束該限制。

未成年人接送同意書  Submit when granting permission for minor dependent to be transported by CalOptima Health’s Non-Medical Transportation (NMT) or Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) service providers.