حقوق شما

شما به عنوان عضوی از CalOptima، حقوق و مسئولیتهای مشخصی دارید.

حقوق شما

موارد زیر حقوق شما به عنوان عضو CalOptima Health هستند:

• با توجه به حق حفظ حریم خصوصی و نیاز به حفظ محرمانه بودن اطلاعات پزشکی خود، مانند سوابق پزشکی، وضعیت روانی و جسمی یا درمان، و سلامت باروری یا جنسی، با شما با احترام و عزت رفتار شود.
• اطلاعات مربوط به طرح بیمه درمانی و خدمات آن، از جمله خدمات تحت پوشش، ارائه دهندگان خدمات، پزشکان و حقوق و مسئولیت‌های اعضا در اختیار شما قرار داده شود.
• اطلاعات کتبی اعضا به طور کامل ترجمه شده به زبان دلخواه شما، از جمله تمام انامه های مربوط به شکایت و تجدیدنظر در اختیار شما قرار گیرد.
• توصیه هایی در مورد خط مشی حقوق و مسئولیت های اعضای CalOptima Health به شما ارائه شود.
• اینکه بتوانید یک ارائه دهنده مراقبت اولیه را در شبکه CalOptima Health انتخاب کنید
• بتوانید به موقع به ارائه دهندگان شبکه دسترسی داشته باشید
• در تصمیم‌گیری با ارائه‌دهندگان خدمات درمانی در مورد مراقبت‌های درمانی خود، از جمله حق رد کردن درمان نقش داشته باشید.
• شکایت شفاهی یا کتبی خود درباره سازمان یا خدمات مراقبتی دریافتی را ابراز کنید.
• از دلیل پزشکی تصمیم CalOptima Health برای رد، تاخیر، خاتمه (پایان) یا تغییر درخواست مراقبت پزشکی خود مطلع شوید.
• از هماهنگی خدمات مراقبتی برخوردار شوید.
• نسبت به تصمیمهای مربوط به رد، تعویق یا محدودسازی خدمات یا مزایا درخواست بررسی مجدد بدهید.
• خدمات ترجمه و مترجم بدون هزینه برای زبان خود دریافت کنید
• خدمات حقوقی رایگان در دفتر مساعدتهای حقوقی منطقه یا سایر گروهها دریافت کنید
• دستورالعمل های پیشرفته را تدوین کنید
• برای استماع ایالتی در صورتی که خدمات یا مزیتی رد شده باشد و قبلاً درخواست تجدیدنظر در CalOptima Health کرده اید و هنوز از تصمیم راضی نیستید، یا اگر پس از 30 روز تصمیمی در مورد درخواست تجدیدنظر خود دریافت نکرده اید، از جمله اطلاعات مربوط به شرایطی لازم برای رسیدگی سریع به مشکلات درخواست کنید
• امکان  لغو عضویت (کنسل کردن) CalOptima Health  در صورت درخواست و تغییر به طرح سلامت دیگری درکانتی خود را دارید
• به خدمات رضایت افراد صغیر دسترسی دارید
• دسترسی به اطلاعات کتبی بدون هزینه برای اعضا در قالب های دیگر (مانند بریل، چاپ در اندازه بزرگ، صوتی و قالبهای های الکترونیکی قابل دسترس) در صورت درخواست و به موقع متناسب با قالب مورد درخواست و مطابق با قوانین رفاه و موسسات (W&I) ) کد بخش 14182 (b)(12)
• از هر نوع محدودیت یا انزوا که به عنوان ابزاری برای اجبار، انضباط، راحتی یا انتقام مورد استفاده قرار گیرد آزاد باشید.
• اطلاعات مربوط به گزینه های درمانی موجود و راهکارهای جایگزین را متناسب با شرایط و توانایی خود برای درک آن بدون در نظر گرفتن هزینه یا پوشش دریافت کنید.
• امکان دسترسی و دریافت یک کپی از سوابق پزشکی خود و درخواست اصلاح یا تصحیح آنها، همانطور که در بخش های 164.524 و 164.526 کد مقررات فدرال (CFR) 45 مشخص شده است.
• آزادی استفاده از این حقوق بدون هیچگونه تأثیر نامطلوب بر نحوه رفتار CalOptima Health، ارائه دهندگان شما یا ایالت با شما
• به خدمات تنظیم خانواده، مراکز زایمان مستقل، مراکز درمانی مورد تأیید فدرال، مراکز خدمات بهداشتی سرخپوستان، خدمات مامایی، مراکز سلامت روستاییان، خدمات مربوط به بیماریهای مقاربتی و نیز خدمات اورژانسی خارج از شبکه CalOptima Health مطابق با قانون فدرال، دسترسی داشته باشید. 

مسئولیت های شما

به عنوان عضو CalOptima Health وظایف زیر بر عهده شماست: 

• دانستن، فهمیدن و پیروی از اطلاعات کتابچه راهنمای اعضا
• درک نیازهای پزشکی خود و همکاری با ارائه دهندگان خدمات درمانی برای تهیه برنامه درمان
• پیروی ازبرنامه درمان مورد توافق بین شما وارائه دهندگان خدمات درمانیتان
• ارائه اطلاعات ضروری درباره وضعیت خودتان به CalOptima Health و ارائه دهندگان خدمات درمانی برای ارائه هرچه بهتر خدمات درمانی به شما
• وقت گرفتن و نگه داشتن قرارهای پزشکی و اطلاع دادن به مطب در زمانی که نیاز دارید نوبت خود را کنسل کنید
• کسب اطلاعات درباره مشکل پزشکی خود و آنچه به حفظ سلامت شما کمک می کند
• شرکت در برنامه های مراقبتهای درمانی که شما را سالم نگه میدارد
• همکاری با افراد مرتبط با خدمات درمانی شما و رعایت ادب در برخورد با آنها.  

خط تلفن تطابق با قوانین و اخلاق 1-855-507-1805 (TTY 711)

با ما تماس بگیرید

اگر فعالیتی را مشاهده کردید که فکر می کنید تقلب یا اسراف است، ما شدیداً شما را تشویق می کنیم که با خط تلفنی تطابق با قوانین و اخلاق به شماره 1-855-507-1805 (TTY 711) تماس بگیرید. همچنین می‌توانید فعالیت رااز طریق فرم گزارش انطباق و تقلب، اسراف و سوء استفاده (FWA) CalOptima Health گزارش دهید.

به منظور گزارش فعالیتهای متقلبانه لازم نیست نام خود را به ما بدهید.

فرم آنلاین تطابق قوانین و گزارش تقلب، اتلاف و سوء استفاده
 

ما می خواهیم نگرانی های شما را در مورد خدمات مراقبت های درمانی که دریافت می کنید بشنویم

دو نوع مشکل ممکن است با شبکه بهداشتی خود، CalOptima Health یا ارائه دهنده داشته باشید:

شکایت یا اعلام نارضایتی زمانی است که با شبکه بهداشتی خود، CalOptima Health یا ارائه دهنده، یا با مراقبت های بهداشتی یا درمانی که از یک ارائه دهنده دریافت کرده اید، مشکل دارید.

درخواست تجدید نظر وقتی است که با تصمیم شبکه بهداشتی خود یا CalOptima Health مبنی بر عدم پوشش یا تغییر خدمات خود موافق نیستید

همیشه باید ابتدا با CalOptima Health تماس بگیرید تا مشکل خود را به ما اطلاع دهید. در زیر چند راه وجود دارد که می توانید مشکلات خود را به ما اطلاع دهید:

• با شماره رایگان خدمات مشتریان CalOptima Health با شماره 1-888-587-8088 (TTY 711)، دوشنبه تا جمعه، از 8 صبح تا 5:30 بعدازظهر تماس بگیرید. ما کارکنانی داریم که به زبان شما صحبت می‌کنند. 
• فرم شکایت یا درخواست تجدیدنظر اعضا را به صورت آنلاین پر کنید و روی دکمه "ارسال" کلیک کنید
• یا می توانید به دفتر ما در 505 City Parkway West, Orange, CA 92868 مراجعه کنید
• فرم شکایت اعضا را پر کنید یا نامه ای به CalOptima Health بنویسید و آن را به آدرسی که در بالا آمده است برای ما پست کنید.

پس از اینکه CalOptima Health شکایت شما را دریافت کرد، ظرف 5 روز تقویمی نامه ای برای شما ارسال می کنیم تا از وضعیت شکایت و نام کارشناس رسیدگی به شکایات ما را که می توانید در صورت داشتن سوال با او تماس بگیرید، مطلع شوید.

هنگامی که فرم پس از ساعات کاری به صورت آنلاین ارسال می شود، اطلاعیه حداکثر تا 5 روز تقویمی از روز کاری بعدی برای شما ارسال می شود. این نامه توضیح می دهد که پاسخ به شکایت شما ظرف 30 روز تقویمی پس از دریافت آن برای شما پست می شود. برای جزئیات بیشتر، لطفاً کتابچه راهنمای اعضای Medi-Cal را بخوانید
موارد فوری یا تسریع شده: هر شکایتی که مرتبط با نگرانی های جدی در مورد سلامتی فرد

باشد، ظرف 72 ساعت پس از دریافت شکایت توسط CalOptima Health بررسی می شود.

همچنین می‌توانید با خط تلفن گزارش تقلب CalOptima Health Fraud Hotline به شماره 1-855-507-1805 تماس بگیرید تا هر اقدامی را که فکر می‌کنید ممکن است کلاهبرداری باشد گزارش دهید. به منظور گزارش فعالیتهای متقلبانه لازم نیست نام خود را به ما بدهید. کلاهبرداری زمانی است که یک پزشک یا داروخانه از شما می خواهد برای ویزیت مطب یا داروها بیش از حد مناسب هزینه کنید. کلاهبرداری همچنین زمانی است که شخصی از کارت Medi-Cal شخص دیگری استفاده می کند.

در صورت ابراز نارضایتی، ثبت شکایت یا گزارش تقلب، CalOptima Health علیه شما تبعیض قائل نمی شود و مزایای شما را به هیچ وجه محدود نمی کند.

اطلاعیه حق شما برای استماع ایالتی Medi-Cal:

دادرسی ایالتی جلسه ای است که با حضور نمایندگان California Department of Social Services (DSS) تشکیل میشود. در این جلسه یک قاضی به مشکل شما رسیدگی میکند. فقط در صورتی میتوانید خواستار دادرسی ایالتی شوید که قبلاً از CalOptima Health درخواست تجدید نظر کرده باشید و رای صادر شده شما را راضی نکرده باشد. یا اگر پس از 30 روز نتیجه ای در مورد درخواست تجدیدنظر خود دریافت نکرده اید. درخواست دادرسی ایالتی را باید ظرف 120 روز از تاریخ دریافت نامه حاوی نتیجه درخواست تجدید نظر تسلیم کنید. با واحد پاسخگویی عمومی DSS به شماره رایگان 1-800-952-5253 تماس بگیرید. کاربرانTDD/TYY می توانند با شماره رایگان 8349-952-800-1 تماس بگیرند.

یا می‌توانید فرمی را که همراه با اعلامیه حل‌وفصل تجدیدنظرتان ارائه کرده‌ایم پر کنید و آن را به آدرس زیر ارسال کنید:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 09-17-37
Sacramento, CA 94244-2430