گزارش‌ و حل مشکلات

در ارتباط با شبکه درمانی، CalOptima یا ارائه‌دهنده، ممکن است با دو نوع مشکل روبرو شوید:

همواره باید مشکل خود را ابتدا با CalOptima در میان بگذارید. از راه‌های زیر می‌توانید نگرانی خود را به ما اطلاع دهید:

پس از رسیدن شکایت شما به CalOptima Health، ما ظرف 5 روز با ارسال نامه‌ای وضعیت شکایت و نام کارشناس رسیدگی به شکایات را به شما اعلام می‌کنیم. پرسش‌های خود را می‌توانید با این کارشناس در میان بگذارید.

اگر فرم به صورت آنلاین پس از ساعات اداری فرستاده شود، این اطلاعیه ظرف حداکثر 5 روز تقویمی از نخستین روز کاری آتی فرستاده می‌شود. در این نامه توضیح داده می‌شود که پاسخ شکایت شما ظرف 30 روز تقویمی از زمان دریافت آن به دست شما خواهد رسید. برای کسب اطلاعات بیشتر، به کتابچه راهنمای اعضای Medi-Cal مراجعه کنید.

مسائل مهم یا فوری: CalOptima Health ظرف 72 ساعت از زمان دریافت، به شکایات مربوط به امور پزشکی مهم رسیدگی می‌کند.

برای اعلام اقداماتی که از نظر شما نادرست است، می‌توانید با شماره 1-855-507-1805 با خط رسیدگی به تقلب CalOptima Health تماس بگیرید. برای ارائه گزارش تقلب، لزومی ندارد که نام خود را ذکر کنید. تقلب زمانی رخ می‌دهد که پزشک یا داروخانه مبلغی بیش از مبلغ مجاز تعیین شده برای معاینه یا دارو از شما طلب کند. استفاده از کارت مدیکل دیگران نیز تقلب محسوب می‌شود.

اعلام مشکلات، طرح شکایت یا ارائه گزارش تقلب باعث نمی‌شود که CalOptima Health علیه شما تبعیض اعمال کند یا مزایای شما را محدود کند.

دادرسی ایالتی مدیکل جلسه‌ای است که با حضور نمایندگان اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا (DSS) برگزار می‌شود. در این جلسه قاضی به مشکل شما رسیدگی می‌کند. فقط در صورتی می‌توانید خواستار دادرسی ایالتی شوید که قبلاً از CalOptima درخواست تجدید نظر کرده باشید و رای صادر شده شما را راضی نکرده باشد، یا پس از 30 روز نتیجه آن به شما اعلام نشده باشد. درخواست دادرسی ایالتی را باید ظرف 120 روز از تاریخ دریافت اطلاعیه نتیجه تجدید نظر تسلیم کنید. با واحد پاسخ‌گویی عمومی DSS به شماره رایگان 1-800-952-5253 تماس بگیرید. کاربران سیستم TDD/TTY می‌توانند با شماره تلفن رایگان 1-800-952-8349 تماس بگیرند.

یا می‌توانید فرمی را که همراه اطلاعیه نتیجه تجدید نظر دریافت کرده‌اید، پر کنید و به آدرس زیر ارسال نمایید:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 09-17-37
Sacramento, CA 94244-2430