Quyền Hạn Của Quý vị

Quyền Hạn và Trách Nhiệm

Là thành viên của CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), quý vị có các quyền hạn và trách nhiệm.

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) phải:

• Cung cấp thông tin theo cách phù hợp với quý vị.
• Luôn đối xử một cách công bằng và tôn trọng với quý vị.
• Bảo đảm rằng quý vị kịp thời nhận được các dịch vụ và các loại thuốc được đài thọ của quý vị.
• Bảo vệ sự riêng tư cho thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị.
• Cung cấp cho quý vị thông tin về chương trình, hệ thống các nhà cung cấp dịch vụ của chương trình và những dịch vụ được đài thọ của quý vị.
• Hỗ trợ quyền được đưa ra các quyết định cho việc chăm sóc của quý vị.
• Bảo đảm quyền được nộp than phiền và yêu cầu chúng tôi xem xét lại các quyết định mà chúng tôi đã đưa ra.
• Tư vấn cho quý vị nếu quý vị nghĩ rằng quý vị đang bị đối xử không công bằng hoặc các quyền hạn của quý vị không được tôn trọng.
• Cung cấp thêm thông tin cho quý vị về các quyền hạn của quý vị.
• Cho quý vị biết về các tiến trình, bao gồm khiếu nại và than phiền, với OneCare.

Quý vị có trách nhiệm:

• Tìm hiểu về các dịch vụ được đài thọ của quý vị và các quy định mà quý vị phải tuân theo để được nhận các dịch vụ được đài thọ này.
• Cho chúng tôi biết nếu quý vị có bất kỳ sự đài thọ bảo hiểm y tế hoặc sự đài thọ thuốc theo toa nào khác ngoài OneCare.
• Cho bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị biết rằng quý vị được ghi danh vào OneCare.
• Hỗ trợ các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ khác để họ có thể giúp đỡ cho quý vị bằng cách cung cấp cho họ thông tin, đặt câu hỏi, và theo dõi dịch vụ chăm sóc của quý vị.
• Quan tâm đến người khác.
• Thanh toán những khoản tiền quý vị còn nợ.
• Cho chúng tôi biết nếu quý vị chuyển đi.
• Gọi văn phòng Dịch Vụ để được trợ giúp nếu quý vị có thắc mắc hoặc quan ngại.

Đường Dây về Tuân Thủ Luật Lệ và Đạo Đức 1-855-507-1805 (TTY 711)

Xin gọi cho chúng tôi

Nếu quý vị thấy bất kỳ hoạt động nào mà quý vị cho là gian lận hoặc lãng phí, chúng tôi đặc biệt khuyến khích quý vị gọi cho Đường Dây về Tuân Thủ Luật Lệ và Đạo Đức của chúng tôi ở số 
1-855-507-1805 (TTY 711). Quý vị cũng có thể báo cáo về hoạt động bằng cách sử dụng mẫu đơn Báo Cáo Việc Tuân Thủ Luật Lệ và Gian Lận, Lãng Phí và Lạm Dụng (FWA) của CalOptima Health.

Quý vị không cần phải cung cấp tên của quý vị để báo cáo hoạt động gian lận.

Mẫu đơn Báo Cáo Việc Tuân Thủ Luật Lệ và Gian Lận, Lãng Phí và Lạm Dụng (Mẫu đơn được giữ kín thông tin này có phần hướng dẫn cách để điền mẫu đơn và nơi gửi mẫu đơn.)

Quyết định về Đài thọ, Bao gồm Yêu cầu cho Ngoại lệ, Than phiền và Khiếu nại

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) cung cấp các quyết định về đài thọ và xem xét các yêu cầu cho ngoại lệ, than phiền và khiếu nại để chắc chắn rằng quý vị nhận được câu trả lời cho các quan ngại hoặc vấn đề của mình. Để biết thêm thông tin về tiến trình của chúng tôi, xin xem Chương 9 trong Cẩm Nang Thành Viên của quý vị.

Xác định sự Đài thọ của Phần C

Là thành viên của OneCare, quý vị có thể yêu cầu quyết định cho sự đài thọ y tế cho một dịch vụ mà quý vị muốn nhận, hoặc việc thanh toán cho một dịch vụ mà quý vị đã nhận được.

Để yêu cầu quyết định cho sự đài thọ, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số miễn phí 
1-877-412-2734. Thành viên sử dụng máy TTY xin gọi số 711. Quý vị cũng có thể gửi văn bản yêu cầu bằng cách fax đến số 1-714-246-8711, hoặc gửi thư qua đường bưu điện đến:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Than phiền cho Phần C và D

Nếu quý vị có quan ngại hoặc vấn đề với OneCare nhưng không phải về các quyết định đài thọ, chi trả hoặc yêu cầu dịch vụ, quý vị có quyền nộp than phiền. Những lý do thường gặp là thời gian chờ trên điện thoại, ai đó cư xử thô lỗ, sự cố tại một nhà thuốc trong hệ thống hoặc tại phòng chờ hoặc văn phòng của bác sĩ. Quý vị có thể nộp đơn than phiền bất kỳ lúc nào.

Quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể nộp đơn than phiền trực tiếp hoặc bằng cách gọi cho văn phòng Dịch Vụ của OneCare, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, ở số 1-877-412-2734. (Thành viên sử dụng máy TTY xin gọi số 711.) Quý vị cũng có thể fax văn bản than phiền đến số 
1-714-481-6499, hoặc gửi qua đường bưu điện đến:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Khi OneCare nhận được hồ sơ của quý vị, quý vị sẽ nhận được thư cung cấp tên và số điện thoại của Chuyên viên Giải quyết, là người sẽ xử lý trường hợp của quý vị và thời gian ước tính sẽ nhận được văn bản hồi đáp. Thư giải quyết sẽ được gửi cho quý vị qua đường bưu điện trong vòng 30 ngày kể từ ngày OneCare nhận được đơn than phiền của quý vị.

 

Than phiền Nhanh hoặc Cấp tốc

Quý vị có quyền yêu cầu việc xem xét khẩn cấp (nhanh/gấp) nếu quý vị không đồng ý với quyết định của OneCare khi gia hạn yêu cầu cơ quan xác định hoặc xem xét lại của quý vị, hoặc khi OneCare quyết định tiến hành yêu cầu khẩn cấp của quý vị như là một yêu cầu thông thường. Trong những trường hợp này, OneCare sẽ thông báo cho quý vị về kết quả trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu.
Nếu quý vị muốn một người nào khác, không phải là bác sĩ của quý vị, đại diện cho quý vị, quý vị phải hoàn tất Mẫu đơn Chỉ định Người đại diện và đính kèm mẫu đơn với đơn than phiền, yêu cầu đài thọ hoặc sự ngoại lệ cho thuốc, hoặc đơn khiếu nại của quý vị.

Khiếu nại của Phần C

Là thành viên của OneCare, quý vị, bác sĩ hoặc người đại diện của quý vị có thể nộp đơn khiếu nại nếu OneCare quyết định không chi trả, không chấp thuận hoặc ngưng cung cấp một dịch vụ mà quý vị cho rằng nên được đài thọ hoặc được cung cấp cho quý vị. Việc này có thể bao gồm quyết định từ chối đến khám với bác sĩ chuyên khoa, cung cấp thiết bị y khoa bền bỉ hoặc về việc thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận được hoặc tin rằng quý vị nên nhận được trong chương trình OneCare (bao gồm các khoản tiền phụ phí và vấn đề lập hóa đơn hoặc hoàn tiền).

Quý vị phải nộp đơn khiếu nại trong vòng 60 ngày kể từ ngày ghi trên thông báo từ chối. Thời hạn nộp đơn có thể được kéo dài nếu quý vị cho thấy lý do chính đáng cho việc chậm trễ khi nộp đơn khiếu nại. Để khiếu nại một quyết định, xin liên lạc với văn phòng Dịch Vụ OneCare bằng cách gọi số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần (Thành viên sử dụng máy TTY nên gọi số 711), hoặc đến văn phòng của chúng tôi thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc fax thư than phiền đến 1-714-481-6499. Quý vị cũng có thể gửi văn bản khiếu nại đến:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare sẽ xem xét đơn khiếu nại của quý vị và gửi thư thông báo cho quý vị về quyết định sau khi xem xét trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được đơn khiếu nại. Quý vị hoặc người đại diện của quý vị cũng có thể cung cấp thông tin về đơn khiếu nại của quý vị trực tiếp hoặc bằng cách liên lạc với văn phòng Dịch Vụ OneCare.

Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị tổn hại nghiêm trọng khi chờ để nhận được quyết định cho một dịch vụ, quý vị có thể yêu cầu đưa ra quyết định nhanh hơn, thường được thực hiện trong vòng 72 giờ sau khi nhận được đơn khiếu nại của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được văn bản thông báo về kết quả của khiếu nại của mình, bao gồm những quyền khiếu nại bổ sung, bao gồm, khi cần thiết, với một cơ quan duyệt xét độc lập, chẳng hạn như buổi điều trần với Thẩm phán Luật Hành chánh, việc xem xét của Hội đồng Khiếu nại Medicare và việc xem xét tư pháp.

Nếu quý vị muốn một người nào đó, không phải là bác sĩ của quý vị, đại diện cho quý vị, quý vị phải hoàn tất Mẫu đơn Chỉ định Người đại diện và đính kèm mẫu đơn với đơn khiếu nại của quý vị.

Khiếu nại về việc Xuất viện Sớm Được Gửi đến Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất (Quality Improvement Organization, QIO)

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất cũng xem xét các đơn khiếu nại khi quý vị nghĩ rằng quý vị đang ngưng nhận dịch vụ quá sớm từ:

• Bệnh viện
• Cơ sở điều dưỡng chuyên môn
• Dịch vụ từ cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
• Cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú được chứng nhận

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất cho chương trình CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) là Livanta. Quý vị có thể liên lạc trực tiếp với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Các đường dây điện thoại của Livanta làm việc thứ Hai đến thứ Sáu, từ 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều theo giờ địa phương, thứ Bảy đến Chủ Nhật từ 11 giờ sáng đến 3 giờ chiều theo giờ địa phương. Các máy trả lời tự động nhận tin nhắn sau giờ làm việc. Các cuộc gọi sẽ được gọi lại vào ngày hôm sau. Trang mạng của Livanta là https://bfccqioarea5.com. Quý vị có thể fax đơn than phiền đến số 1-855-694-2929.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta ở số:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Quý vị sẽ nhận được thông tin về cách để liên lạc với Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất khi quý vị nhận được quyết định từ chối cung cấp những dịch vụ này. Quý vị cũng có thể gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare để được trợ giúp ở số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TTY có thể gọi số 711.

Các Vấn đề về Phẩm chất của Dịch vụ Chăm sóc

Quý vị có thể nộp đơn than phiền về phẩm chất của dịch vụ chăm sóc được cung cấp bởi:

• Nhà cung cấp dịch vụ của OneCare
• Bệnh viện nội chẩn hoặc ngoại chẩn
• Phòng cấp cứu
• Cơ sở điều dưỡng chuyên môn
• Cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
• Trung tâm giải phẫu cứu thương

Không có thời gian cụ thể mà quý vị phải nộp đơn than phiền liên quan đến vấn đề của dịch vụ chăm sóc. Một số vấn đề về phẩm chất của dịch vụ chăm sóc bao gồm: sai thuốc, việc giải phẫu không cần thiết, xét nghiệm chẩn đoán, dịch vụ chăm sóc không đầy đủ, hoặc chẩn đoán sai từ bất kỳ bệnh viện hoặc bác sĩ nào của Medicare trong chương trình OneCare.

Quý vị có thể gửi đơn than phiền thông qua văn phòng Giải Quyết Than Phiền và Khiếu Nại OneCare hoặc với Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất (Quality Improvement Organization, QIO) do Medicare chỉ định.

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất cho chương trình CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) là Livanta. Quý vị có thể liên lạc trực tiếp với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Trang mạng của Livanta là https://bfccqioarea5.com. Quý vị có thể fax đơn than phiền cho những quan ngại về phẩm chất của dịch vụ chăm sóc đến số 1-844-420-6672.
Quý vị có thể gửi thư cho Livanta ở số:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Các Yêu cầu cho Ngoại lệ trong Phần D

Quý vị có thể yêu cầu OneCare đưa ra một trường hợp ngoại lệ đối với các quy định về đài thọ của chúng tôi. Dưới đây là một số trường hợp ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu:

1. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ một loại thuốc ngay cả khi thuốc không có trong danh mục thuốc được chấp thuận.
2. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi hạn chế hoặc giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ, ngay cả khi loại thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng.

Để yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với sự đài thọ thuốc của chúng tôi, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734 để được trợ giúp. (Thành viên sử dụng máy TTY xin gọi số 711.) Quý vị cũng có thể nộp văn bản yêu cầu của quý vị bằng cách fax đến số 1-714-246-8711, hoặc gửi qua đường bưu điện đến:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Quý vị nên liên lạc với chúng tôi để yêu cầu quyết định ban đầu cho việc đài thọ cho một ngoại lệ đối với danh mục thuốc hoặc giới hạn về việc sử dụng. Khi quý vị yêu cầu một ngoại lệ đối với danh mục thuốc hoặc giới hạn về việc sử dụng, quý vị nên nộp văn bản từ bác sĩ ủng hộ cho yêu cầu của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu việc xem xét khẩn cấp (nhanh) nếu bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị tổn hại nghiêm trọng khi phải chờ tới 72 ngày để nhận được quyết định. Thông thường, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định của mình trong vòng 72 giờ sau khi nhận được văn bản ủng hộ từ người kê toa hoặc bác sĩ kê toa cho quý vị. Nếu yêu cầu thực hiện khẩn cấp (nhanh) của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải đưa ra quyết định cho quý vị không trễ hơn 24 tiếng sau khi nhận được văn bản ủng hộ từ người kê toa hoặc bác sĩ kê toa cho quý vị.

Khiếu nại cho Phần D

Là một thành viên, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại nếu OneCare quyết định không chi trả, không chấp thuận hoặc ngưng cung cấp một dịch vụ mà quý vị cho rằng nên được đài thọ hoặc được cung cấp cho quý vị. Việc này có thể bao gồm quyết định từ chối cung cấp các loại thuốc hoặc về việc việc thanh toán cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận được hoặc tin rằng quý vị nên nhận được trong chương trình nhà thuốc của OneCare (bao gồm các khoản tiền phụ phí và vấn đề lập hóa đơn hoặc hoàn tiền). Quý vị hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị phải nộp đơn khiếu nại trong vòng 60 ngày dương lịch kể từ ngày nhận được thông báo xác định sự đài thọ (thí dụ như ngày được in hoặc ghi trên thông báo).

Thành viên hoặc nhà cung cấp dịch vụ có thể sử dụng Mẫu đơn Mẫu Yêu cầu Xác định Sự Đài thọ của Medicare.

Để khiếu nại quyết định, quý vị có thể gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số miễn phí 
1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần (Thành viên sử dụng máy TTY xin gọi số: 711), hoặc đến văn phòng của chúng tôi thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc fax đơn khiếu nại đến số 1-714-481-6499. Quý vị cũng có thể gửi văn bản khiếu nại đến:

Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Chúng tôi sẽ xem xét đơn khiếu nại của quý vị và gửi thư thông báo cho quý vị về quyết định của chúng tôi trong vòng 7 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu khiếu nại của quý vị. Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị tổn hại nghiêm trọng khi chờ để nhận được quyết định cho một loại thuốc, quý vị có thể yêu cầu đưa ra quyết định nhanh hơn, thường được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi nhận được đơn khiếu nại của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được văn bản thông báo về kết quả của khiếu nại của mình, bao gồm những quyền khiếu nại bổ sung khi cần thiết, với một cơ quan duyệt xét độc lập, buổi điều trần với Thẩm phán Luật Hành chánh, việc xem xét của Hội đồng Khiếu nại Medicare và việc xem xét tư pháp.

Nếu quý vị muốn một người nào khác, không phải là bác sĩ hoặc người kê toa (các) loại thuốc, đại diện cho quý vị, quý vị phải hoàn tất Mẫu đơn Chỉ định Người đại diện và đính kèm mẫu đơn với yêu cầu đài thọ hoặc sự ngoại lệ cho thuốc, hoặc đơn khiếu nại của quý vị.

Than phiền về sự Đài thọ Medi-Cal của quý vị

Ngoài việc nộp đơn khiếu nại về sự đài thọ và/hoặc các dịch vụ Medicare của quý vị, quý vị cũng có quyền nộp đơn than phiền với CalOptima Health hoặc với Văn phòng Điều trần của Văn phòng Dịch vụ Xã hội về sự đài thọ Medi-Cal của quý vị. Để tìm hiểu thêm về đơn than phiền về chương trình Medi-Cal và các quyền hạn cho Buổi Điều Trần Cấp Tiểu Bang, quý vị cũng có thể liên lạc với văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734, thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5:30 chiều để biết thêm thông tin hoặc để được trợ giúp nộp đơn than phiền hoặc về Buổi Điều Trần Cấp Tiểu Bang. (Thành viên sử dụng máy TTY xin gọi số 711.)