線上會員請求、上訴或投訴表

線上會員請求、上訴或投訴表
請填寫下表,針對從OneCare Connect Cal MediConnect 計畫 (Medicare-Medicaid 計畫) 獲得的任何護理或服務,請求承保決定、上訴或提出正式投訴。提交此表之前,請點擊「下一步」以確保您的內容正確無誤。如果您在填寫此表期間遇到任何問題,請撥打1-855-705-8823聯絡 OneCare Connect客戶服務部門。TDD/TTY用戶請撥打1-800-735-2929。

如果您希望由除了醫生之外的其他人擔任您的代表,則您必須提交一份代表委任表格或一份可授權代表替您行事的法律文件。

* = 必填部份
投訴日期: Monday, December 10, 2018
 
*事發/否決日期: / /  
 
 
 
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請您多花些時間檢查此表格,以便做出任何修改或添加更多資訊。如果您在填寫此表期間遇到任何問題,請撥打1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門。TDD/TTY用戶請撥打1 800 735-2929。
感謝您撥冗與OneCare Connect計畫分享您的顧慮。請閱讀您的OneCare Connect會員手冊,瞭解更多有關會員權利、健康保險和可提供服務的資訊。

如欲向聯邦醫療Medicare保險計劃提出投訴,請點擊以下連結,在Medicare網站填寫投訴表: Medicare投訴表

H8016_19MM027_M Accepted (09/25/18)

OneCare Connect Cal MediConnect計劃(Medicare-Medicaid計劃)是與聯邦醫療Medicare和加州醫療補助Medi-Cal共同簽約的一項醫療保險計劃,旨在向計劃登記會員同時提供這兩個計劃的福利。限制條款、自付額和約束條件可適用。更多資訊,請致電OneCare Connect客戶服務部門或閱讀OneCare Connect會員手冊。福利和/或共付額可能於每年的1月1日有所變更。處方藥物自付額可能根據您接受的額外幫助程度而有所變化。請聯絡本計劃瞭解更多詳情。在我們的網路中可找到其他藥房/醫生/醫療服務者。承保藥物和/或藥房和醫生網路列表全年都可能有變化。我們將在作出影響您的變更之前書面通知您。OneCare Connect遵守現有的聯邦民權法規,不因種族、膚色、原國籍、年齡、殘障或性別而進行歧視。您可以免費獲得本資訊的其他語言版本。撥打免費電話1-855-705-8823。TDD/TTY用戶請撥打1-800-735-2929。該電話為免費。

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