如何提出上訴或申訴

承保決定包括例外處理請求、申訴和上訴

OneCare Connect Cal MediConnect 計畫 (Medicare-Medicaid 計畫) 作出承保決定並審核例外處理請求、申訴和上訴,確保您的關注事項或問題得到解答。更多流程資訊請參閱 會員手冊 第9章。

C部分承保決定

作為OneCare Connect的會員,您可以就自己希望得到的服務申請醫療承保決定,或就您已經得到的服務的申請付款。

如需申請承保決定,請撥打免費電話 1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門,服務時間為每週7天,每天24小時。TDD/TTY用戶請撥打 1-800-735-2929。您也可以在週一至週五,上午8點至下午5點之間到訪我們的辦公地址,或者將您的書面請求傳真至1-714-246-8711,亦或郵寄至:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

C和D部分申訴(投訴)

如果您對OneCare Connect計畫有任何顧慮或問題,而這些問題與承保決定、付款或服務請求無關,則您有權提出申訴。常見的原因諸如電話等待時間、某人的無禮以及網路藥房、候診室或醫生診所中發生的事件。您需要在所希望投訴問題發生後的60個日暦日內,提出與Medicare 計畫D部份相關的申訴。如果您的延期理由充分,則提交時間可能會延長。

您或您的代表可當面提出申訴或撥打免費電話 1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門,服務時間為每週7天,每天24小時。TDD/TTY用戶請撥打 1-800-735-2929。您也可以在週一至週五,上午8點到下午5點期間到訪我們的辦公地址,或者將您的書面申訴傳真至1-714-246-8562,亦或郵寄至:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare Connect在收到您的文件後,將郵寄告知您負責處理您個案的解析專員的姓名和電話號碼,以及書面回覆的預計時間。書面決議函將在OneCare Connect收到您的申訴後的30天內郵寄給您。

快速或加急申訴

如果您不同意OneCare Connect計畫就您申請的承保決定給予延期處理,或OneCare Connect計畫決定將您的加急請求作為標準請求處理,則您有權要求加急(快速)審核。這種情況下,OneCare Connect會在收到請求後的24小時內告知您結果。

如果您希望除了您的醫生以外的其他人士擔任您的代表,您必須填寫 代表委任表格 ,並附上您的申訴、承保或藥物例外處理請求或上訴表。

C部分上訴

作為OneCare Connect的會員,如果OneCare Connect決定不支付、不批准或停止您認為應該承保或提供給您的服務,則您自己、您的醫生或您的代表可以提出上訴。這可能包括轉診看專科醫生、申請耐久醫療器械遭拒,或涉及您已獲得或認為根據OneCare Connect計畫您應獲得的服務付款遭拒(包括共付額和結算問題或報銷)。

您必須在拒絕通知之日起的60天內提出上訴。如果您的延期理由充分,則提交時間可能會延長。如需對某項決定提出上訴,請撥打電話 1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門,服務時間為每週7天,每天24小時。TDD/TTY用戶請撥打 1-800-735-2929。您也可以在週一至週五,上午8點到下午5點期間到訪我們的辦公地址,或者將您的書面上訴傳真至1-714-246-8562,亦或郵寄至:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare Connect將在收到您的服務前上訴後30天內審核您的上訴,並寄函通知您審核決定。如果您就拒絕付款提出上訴,OneCare Connect將在收到您的上訴後60天內進行審核,並寄函通知您審核決定。您或您的代表也可以透過聯絡我們的OneCare Connect客戶服務部門,親自提供關於您的上訴的資訊。

如果您認為等待服務決定的時間會讓您的健康狀況受到嚴重損害,則您可以申請在收到您的上訴後的72小時內更快地作出決定。在這兩種情況下,您都將收到書面的上訴結果通知,必要時會包括任何額外的上訴權利,其中包括獨立審核機構、有行政法法官出席的聽證會、Medicare上訴委員會的審查和司法審查。

如果您希望除了您的醫生以外的其他人士擔任您的代表,您必須填寫 代表委任表 ,並附上您的上訴表。

提早出院上訴將轉呈品質改善組織 (QIO)

如果您認為自己過早從以下機構出院,質量改進組織 (QIO) 也可以審核上訴:

  • 醫院
  • 專業療養院
  • 居家保健機構的服務
  • 經認證的門診康復機構

OneCare Connect計畫的QIO是Livanta。您可以撥打 1-877-588-1123直接聯絡Livanta。TDD/TTY用戶請撥打 1-855-887-6668. Livanta熱線電話的服務時間為週一至週五,上午9點至下午5點,週六至週日上午11點至下午3點。非工作時間將由應答機記錄留言。並將在第二天回電話。Livanta的網址是 http://bfccqioarea5.com 。您可以將投訴傳真至 1-855-694-2929

也可以郵寄給Livanta,地址:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

如果這些服務均遭到否決,您將收到有關如何聯絡QIO的資訊。您可撥打免費電話1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門,服務時間為每週7天,每天24小時。TDD/TTY用戶請撥打 1-800-735-2929。您也可以在週一至週五上午8點至下午5點之間到訪我們的辦公地址。

護理品質問題

您可以就以下機構提供的護理品質投訴:

  • OneCare Connect計畫服務者
  • 住院或門診醫院
  • 急救部門
  • 專業療養院
  • 居家保健機構
  • 門診手術中心

針對護理品質問題所必需提交的相關投訴未設定具體時間限制。某些護理品質問題包括:開錯藥物、不必要的手術、診斷測試、護理服務不足,或OneCare Connect計畫下的任何Medicare醫院或醫生做出的誤診。

您可以透過申訴和上訴決議服務部門或Medicare指定的質量改進組織 (QIO) 提交投訴。

OneCare Connect計畫的QIO是Livanta。您可以撥打 1-877-588-1123直接聯絡Livanta。TDD/TTY用戶請撥打 1-855-887-6668. Livanta熱線電話的服務時間為週一至週五,上午9點至下午5點,週六至週日上午11點至下午3點。非工作時間將由應答機記錄留言。並將在第二天回電話。Livanta的網址是 http://bfccqioarea5.com 。您可以將投訴傳真至 1-855-694-2929

也可以郵寄給Livanta,地址:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

D部分例外處理請求

您可以申請OneCare Connect對我們的承保規定做出例外處理。以下是您可以申請做出例外處理的一些情況:

  1. 您可以申請讓我們承保某種藥物,即使該藥物未在我們的承保藥物清單上(處方藥物集)。
  2. 即使您的藥物數量受到限制,您也可以申請不要約束或限制我們將承保的藥物量。

如需申請藥物承保例外處理,請撥打免費電話 1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門,服務時間為每週7天,每天24小時。TDD/TTY用戶請撥打 1-800-735-2929。您也可以在週一至週五,上午8點至下午5點之間到訪我們的辦公地址,或者將您的書面申請傳真至1-855-452-9133,亦或郵寄至:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

您應該聯絡OneCare Connect計畫,咨詢處方藥物集或使用限制例外處理的初步承保決定。 當您申請處方藥物集或使用限制例外處理時,您應該提交一份醫生聲明以支援您的請求。 若您或您的醫生認為等待72小時的決定時間可能會對您的健康造成嚴重損害,則您可以提出加急(快速)審核。一般而言,我們必須在收到開處方者或開具醫生支援聲明後的72小時內做出決定。如果您的加急(快速)請求獲得批准,我們必須在收到您的開處方者或開具醫生支援性聲明後的24小時內向您作出決定。

D部分上訴

作為會員,如果OneCare Connect決定不支付、不批准或停止您認為應該承保或提供給您的服務,則您可以提出上訴。這可能包括申請藥物遭拒,或您已獲得或認為根據OneCare Connect藥房計畫您應獲得的服務付款遭拒(包括共付額和結算問題或償付)。您或您指定的代表必須在承保判定通知之日(即通知上的打印或書寫日期)起60個日曆日內提出上訴。

會員和服務者必須使用Medicare的 承保判定請求模板表

如需對某項決定提出上訴,請撥打免費電話 1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門,服務時間為每週7天,每天24小時。TDD/TTY用戶請撥打1-800-735-2929。您也可以在週一至週五,上午8點至下午5點之間到訪我們的辦公地址,或者將您的書面上訴傳真至1-855-452-9133,亦或郵寄至:

CalOptima
Attn: Pharmacy Department
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

我們將在收到您的上訴請求後7天內審核您的上訴,並寄函通知您我們的決定。如果您認為等待藥物決定的時間會嚴重損害您的健康狀況,則您可以申請在收到您的上訴後的72小時內更快地作出決定。在這兩種情況下,您都將收到書面的上訴結果通知,包括任何額外的上訴權利,其中包括獨立審核機構、有行政法法官出席的聽證會、Medicare上訴委員會的審查和司法審查。如果您在上訴程序的任何階段需要協助,可致電Cal MediConnect 監察專員服務,電話:1-855-501-3077

如果您希望由除了您的醫生或開處方藥物者以外的其他人士擔任您的代表,您必須填寫 代表委任表 ,並附上您的承保或藥物例外處理請求或上訴表格。

向聯邦醫療Medicare計畫提出申訴

向聯邦醫療Medicare 計畫提出申訴,請點擊以下連接,在Medicare網站上填寫申訴表格:聯邦醫療 Medicare 計畫申訴表格

加州醫療補助Medi-Cal計畫相關投訴

除了就您的Medicare承保和/或服務提出投訴,您也有權向CalOptima或社會服務署聽證辦公室就
加州醫療補助Medi-Cal計畫、居家支援服務 (IHSS) 和多功能耆老服務計畫 (MSSP) 提出投訴。如需瞭解有關Medi-Cal、IHSS和MSSP投訴以及州聽證權利的更多資訊,請參閱 OneCare Connect會員手冊 。您也可以撥打免費電話1-855-705-8823,聯絡OneCare Connect客戶服務部門瞭解更多資訊,或尋求有關提交投訴或州聽證會的協助,服務時間為每週7天,每天24小時。TDD/TTY用戶請撥打 1-800-735-2929。您也可撥打1-855-501-3077,聯絡Cal MediConnect Ombudsman Program獲取協助。

如欲向聯邦醫療Medicare保險計劃提出投訴,請點擊以下連結,在Medicare網站填寫投訴表: Medicare投訴表

H8016_19MM027_M Accepted (09/25/18)

OneCare Connect Cal MediConnect計劃(Medicare-Medicaid計劃)是與聯邦醫療Medicare和加州醫療補助Medi-Cal共同簽約的一項醫療保險計劃,旨在向計劃登記會員同時提供這兩個計劃的福利。限制條款、自付額和約束條件可適用。更多資訊,請致電OneCare Connect客戶服務部門或閱讀OneCare Connect會員手冊。福利和/或共付額可能於每年的1月1日有所變更。處方藥物自付額可能根據您接受的額外幫助程度而有所變化。請聯絡本計劃瞭解更多詳情。在我們的網路中可找到其他藥房/醫生/醫療服務者。承保藥物和/或藥房和醫生網路列表全年都可能有變化。我們將在作出影響您的變更之前書面通知您。OneCare Connect遵守現有的聯邦民權法規,不因種族、膚色、原國籍、年齡、殘障或性別而進行歧視。您可以免費獲得本資訊的其他語言版本。撥打免費電話1-855-705-8823。TDD/TTY用戶請撥打1-800-735-2929。該電話為免費。

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