Cách Nộp Khiếu Nại hoặc Than Phiền

Các Quyết Định Đài Thọ bao gồm Các Yêu Cầu Ngoại Lệ, Than Phiền, và Khiếu Nại

Chương Trình OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) cung cấp các quyết định đài thọ và duyệt xét các trường hợp ngoại lệ, các than phiền, và khiếu nại để bảo đảm quý vị nhận được những câu trả lời cho những sự quan tâm hay vấn đề của quý vị. Để tìm hiểu thêm về tiến trình của chúng tôi, xin xem Chương 9 trong tài liệu Cẩm Nang Thành Viên của quý vị.

Quyết Định Đài Thọ Phần C

Là thành viên của OneCare Connect, quý vị có thể yêu cầu một quyết định đài thọ y khoa cho một dịch vụ mà quý vị muốn nhận, hoặc một sự chi trả cho một dịch vụ quý vị đã nhận được.

Để yêu cầu một quyết định đài thọ, xin gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, ở số điện thoại miễn phí 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể trực tiếp đến văn phòng của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc quý vị có thể gửi văn bản yêu cầu của mình bằng cách fax đến số 1-714-246-8711, hoặc gửi thư đến:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Than Phiền Phần C Và D

Nếu quý vị có những quan tâm hoặc vấn đề với OneCare Connect mà không liên quan đến các quyết định đài thọ, việc trả tiền hoặc yêu cầu một dịch vụ, quý vị có quyền nộp đơn than phiền. Những lý do than phiền thông thường bao gồm thời gian chờ đợi trên điện thoại, bị người khác đối xử một cách bất lịch sự, một sự việc xảy ra tại một nhà thuốc trong hệ thống hoặc trong phòng chờ đợi hoặc văn phòng bác sĩ của quý vị. Những than phiền liên quan đến Medicare Phần D phải được nộp trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày mà sự việc quý vị muốn than phiền xảy ra. Thời hạn nộp đơn có thể được gia hạn nếu có lý do chính đáng cho việc nộp đơn trễ.

Quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể nộp than phiền bằng cách gặp mặt trực tiếp hoặc gọi điện thoại cho văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, ở số điện thoại miễn phí 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể trực tiếp đến văn phòng của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc quý vị có thể gửi văn bản than phiền của mình bằng cách fax đến số 1-714-246-8562, hoặc gửi thư đến:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Khi OneCare Connect nhận được hồ sơ của quý vị, quý vị sẽ được gửi thư cho biết tên và số điện thoại của chuyên viên giải quyết đang thụ lý hồ sơ của quý vị và thời hạn ước lượng cho sự trả lời bằng văn bản. Một thư thông báo quyết định sẽ được gửi đến quý vị trong vòng 30 ngày kể từ ngày OneCare Connect nhận được than phiền của quý vị.

Than Phiền Nhanh Hoặc Khẩn Cấp

Quý vị có quyền yêu cầu được duyệt xét khẩn cấp (nhanh) nếu quý vị không đồng ý với quyết định của OneCare Connect về việc gia hạn yêu cầu cho một quyết định đài thọ của quý vị hoặc quyết định của OneCare Connect về việc giải quyết yêu cầu khẩn cấp của quý vị như là một yêu cầu bình thường. Trong các trường hợp này, OneCare Connect sẽ thông báo cho quý vị kết quả trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm đơn này với đơn than phiền, yêu cầu đài thọ hoặc ngoại lệ thuốc, hoặc khiếu nại của quý vị.

Khiếu Nại Phần C

Là thành viên của OneCare Connect, quý vị, bác sĩ của quý vị, hoặc người đại diện của quý vị có thể khiếu nại nếu OneCare Connect quyết định không chi trả, không chấp thuận hoặc ngưng một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng nên được đài thọ hoặc cung cấp cho quý vị. Việc này cũng có thể bao gồm các sự từ chối về giấy giới thiệu gặp bác sĩ chuyên môn, cho các trang thiết bị y khoa bền bỉ hoặc liên quan đến sự chi trả cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận được hoặc nghĩ là quý vị nên được nhận trong chương trình OneCare Connect (bao gồm cả tiền phụ phí và các vấn đề về việc trả tiền hoặc hoàn trả tiền).

Quý vị phải khiếu nại trong vòng 60 ngày kể từ ngày của thông báo từ chối. Thời hạn nộp đơn có thể được gia hạn nếu có lý do chính đáng trong việc khiếu nại trễ. Để khiếu nại một quyết định, xin liên lạc văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect bằng cách gọi số 1-855-705-8823, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể trực tiếp đến văn phòng của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc quý vị có thể gửi văn bản khiếu nại của mình bằng cách fax đến số 1-714-246-8562, hoặc gửi thư đến:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare Connect sẽ duyệt xét khiếu nại của quý vị và gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của việc duyệt xét trong vòng 30 ngày kể từ khi nhận được khiếu nại về các dịch vụ chưa được cung cấp của quý vị. Nếu quý vị đang khiếu nại về việc từ chối chi trả, OneCare Connect sẽ duyệt xét và gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của việc duyệt xét trong vòng 60 ngày kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Quý vị hoặc người đại diện của quý vị cũng có thể cung cấp thông tin về việc khiếu nại của quý vị bằng cách trực tiếp đến văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect của chúng tôi.

Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng vì chờ đợi quyết định cho một dịch vụ, quý vị có thể yêu cầu một quyết định nhanh chóng hơn trong vòng 72 tiếng kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được một thư thông báo kết quả của việc khiếu nại, bao gồm bất cứ quyền khiếu nại bổ sung nào kể cả, nếu cần thiết, một tổ chức duyệt xét độc lập, điều trần trước một thẩm phán luật hành chánh, duyệt xét của Hội Đồng Khiếu Nại Medicare và duyệt xét của tư pháp.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm đơn này với đơn khiếu nại của quý vị.

Các Khiếu Nại về việc Bị Cho Xuất Viện Sớm Được Gửi Đến Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất (Quality Improvement Organization- QIO)

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất (Quality Improvement Organization- QIO) cũng có thể duyệt xét các khiếu nại khi quý vị nghĩ rằng quý vị đang bị cho xuất viện quá sớm khỏi:

  • Bệnh viện
  • Cơ sở điều dưỡng chuyên môn
  • Các dịch vụ cung cấp bởi một cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
  • Cơ sở phục hồi ngoại chẩn có chứng nhận

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất của chương trình OneCare Connect là Livanta. Quý vị có thể trực tiếp liên lạc với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Đường dây điện thoại của Livanta làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều, từ thứ Bảy đến Chủ Nhật, 11 giờ sáng đến 3 giờ chiều. Máy trả lời tự động sẽ nhận lời nhắn sau giờ làm việc. Các cuộc gọi sẽ được trả lời vào ngày tiếp theo. Trang mạng của Livanta là http://bfccqioarea5.com Quý vị có thể fax thư than phiền đến số 1-855-694-2929.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta tại:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Quý vị sẽ nhận được thông tin về cách liên lạc Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất khi quý vị nhận được thông báo từ chối cho các dịch vụ này. Quý vị cũng có thể gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần ở số 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể trực tiếp đến văn phòng của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều.

Các Vấn Đề về Phẩm Chất của Việc Chăm Sóc

Quý vị có thể than phiền về phẩm chất của việc chăm sóc cung cấp bởi:

  • Các nhà cung cấp dịch vụ của OneCare Connect
  • Các bệnh viện nội chẩn hoặc ngoại chẩn
  • Các phòng cấp cứu
  • Các cơ sở điều dưỡng chuyên môn
  • Các cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
  • Các trung tâm giải phẫu cấp cứu

Quý vị có thể nộp đơn than phiền về phẩm chất của việc chăm sóc vào bất cứ lúc nào. Một vài vấn đề về phẩm chất của việc chăm sóc bao gồm: thuốc không đúng, phẫu thuật không cần thiết, thử nghiệm chẩn đoán, việc chăm sóc thiếu sót, hoặc chẩn đoán sai bởi bất kỳ bệnh viện hoặc bác sĩ nào của Medicare trong chương trình OneCare Connect.

Quý vị có thể gửi than phiền thông qua văn phòng Giải Quyết Than Phiền và Khiếu Nại của OneCare Connect hoặc gửi đến một Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất do Medicare chỉ định.

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất của chương trình OneCare Connect là Livanta. Quý vị có thể trực tiếp liên lạc với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Đường dây điện thoại của Livanta làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều, từ thứ Bảy đến Chủ Nhật, 11 giờ sáng đến 3 giờ chiều. Máy trả lời tự động sẽ nhận lời nhắn sau giờ làm việc. Các cuộc gọi sẽ được trả lời vào ngày tiếp theo. Trang mạng của Livanta là http://bfccqioarea5.com Quý vị có thể fax thư than phiền đến số 1-855-694-2929.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta tại:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Yêu Cầu Trường Hợp Ngoại Lệ Phần D

Quý vị có thể yêu cầu OneCare Connect cho một sự ngoại lệ khỏi các quy tắc đài thọ. Sau đây là một vài sự ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu:

  1. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ một loại thuốc ngay cả khi thuốc đó không có trong danh sách thuốc được đài thọ (danh sách thuốc) của chúng tôi.
  2. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi không hạn chế hoặc giới hạn số lượng thuốc đài thọ, mặc dù thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng.

Để yêu cầu sự ngoại lệ cho việc đài thọ thuốc của chúng tôi, xin gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần ở số miễn phí 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể trực tiếp đến văn phòng của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc quý vị có thể gửi văn bản yêu cầu của mình bằng cách fax đến số 1-855-452-9133, hoặc gửi thư đến:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Quý vị nên liên lạc OneCare Connect để yêu cầu một quyết định đài thọ ban đầu cho một loại thuốc hoặc sự ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi yêu cầu cho một loại thuốc hoặc sự ngoại lệ về giới hạn sử dụng, quý vị nên gửi kèm văn bản của bác sĩ quý vị để hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu được duyệt xét khẩn cấp (nhanh) nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng do chờ đợi lên đến 72 tiếng cho một quyết định. Thông thường, chúng tôi có quyết định trong vòng 72 tiếng kể từ lúc nhận được văn bản hỗ trợ của nhà cho toa thuốc hoặc bác sĩ cho toa thuốc của quý vị. Nếu yêu cầu được giải quyết khẩn cấp (nhanh) của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết quyết định không quá 24 tiếng kể từ khi chúng tôi nhận được văn bản hỗ trợ của nhà cho toa thuốc hoặc bác sĩ cho toa thuốc của quý vị.

Khiếu Nại Phần D

Là một thành viên, quý vị có quyền nộp đơn khiếu nại nếu OneCare Connect quyết định không chi trả, không chấp thuận hoặc ngưng một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng nên được đài thọ hoặc cung cấp cho quý vị. Vấn đề này có thể bao gồm cả việc từ chối cho các loại thuốc hoặc liên quan đến việc trả tiền cho các dịch vụ quý vị đã nhận hoặc nghĩ rằng mình nên được nhận trong chương trình thuốc của OneCare Connect (bao gồm cả tiền phụ phí và các vấn đề liên quan đến việc trả tiền hoặc hoàn trả tiền). Quý vị hoặc người đại diện của quý vị phải khiếu nại trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày của thông báo xác định sự đài thọ (nghĩa là ngày được in hoặc viết trên bản thông báo).

Các thành viên và nhà cung cấp dịch vụ có thể sử dụng Mẫu Đơn Yêu Cầu Xác Định Sự Đài Thọ của Medicare.

Để khiếu nại một quyết định, quý vị có thể gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect OneCare Connect ở số miễn phí 1-855-705-8823, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể trực tiếp đến văn phòng của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc quý vị có thể gửi văn bản khiếu nại của mình bằng cách fax đến số 1-855-452-9133, hoặc gửi thư đến:

CalOptima
Attn: Pharmacy Department
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Chúng tôi sẽ duyệt xét khiếu nại của quý vị và sẽ gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của chúng tôi trong vòng 7 ngày kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng vì sự chờ đợi quyết định cho một loại thuốc, quý vị có thể yêu cầu một quyết định nhanh chóng hơn được giải quyết trong vòng 72 tiếng kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được thư thông báo về kết quả của trường hợp khiếu nại của quý vị, bao gồm bất cứ quyền khiếu nại bổ sung nào kể cả một tổ chức duyệt xét độc lập, điều trần trước một thẩm phán luật hành chánh, duyệt xét của Hội Đồng Khiếu Nại Medicare và duyệt xét của tư pháp. Nếu quý vị cần được giúp đỡ vào bất cứ giai đoạn nào của quý trình khiếu nại, quý vị có thể liên lạc Chương Trình Thanh Tra của Cal MediConnect (Cal MediConnect Ombudsman Program) ở số 1-855-501-3077.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ hoặc nhà cho toa thuốc của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm mẫu đơn này với đơn yêu cầu đài thọ hoặc ngoại lệ thuốc, hoặc khiếu nại của quý vị.

Để Nộp Sự Than Phiền với Medicare

Để nộp sự than phiền với Medicare, xin bấm vào kết nối mạng sau đây để hoàn tất mẫu đơn than phiền trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form

Than Phiền về Sự Đài Thọ Medi-Cal của Quý Vị

Ngoài việc nộp đơn than phiền về sự đài thọ và/hoặc các dịch vụ Medicare, quý vị cũng có quyền nộp đơn than phiền đến CalOptima hoặc Văn Phòng Điều Trần của Sở Xã Hội về sự đài thọ Medi-Cal, Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services- IHSS) và Chương Trình Các Dịch Vụ Đa Dạng dành cho Người Cao Niên (Multi-Purpose Senior Services Program- MSSP) của quý vị. Để tìm hiểu thêm về quyền hạn được than phiền về Medi-Cal, IHSS và MSSP và điều trần với Tiểu Bang, xin tham khảo Cẩm Nang Thành Viên OneCare Connect của quý vị. Quý vị cũng có thể liên lạc văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect ở số miễn phí 1-855-705-8823, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần để biết thêm chi tiết hoặc để được giúp đỡ điền đơn than phiền hoặc xin điều trần với Tiểu Bang. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể liên lạc Chương Trình Thanh Tra của Cal MediConnect (Cal MediConnect Ombudsman Program) ở số 1-855-501-3077 để được giúp đỡ.

Để nộp đơn khiếu nại với Medicare, xin nhấn vào trang mạng nối kết dưới đây và hoàn tất mẫu đơn khiếu nại trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form. (Mẫu Đơn Than Phiền của Medicare)

H8016_WEB18_001 Approved (11/01/2017)

Chương Trình OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một chương trình y tế có hợp đồng với Medicare và Medi-Cal nhằm cung cấp phúc lợi của cả hai chương trình cho các tham dự viên. Các giới hạn, tiền phụ phí, và hạn chế có thể được áp dụng. Để biết thêm thông tin, xin gọi Văn Phòng Dịch Vụ OneCare Connect hoặc đọc Cẩm Nang Thành Viên OneCare Connect. Các phúc lợi, và/hoặc tiền phụ phí có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Tiền phụ phí cho thuốc theo toa có thể thay đổi dựa trên mức Trợ Giúp Thêm mà quý vị nhận được. Xin vui lòng liên lạc chương trình để biết thêm chi tiết. Các Nhà Thuốc/ Bác Sĩ/ Nhà Cung Cấp Dịch Vụ khác có trong hệ thống của chúng tôi. Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ và/hoặc hệ thống nhà thuốc và nhà cung cấp dịch vụ có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện sự thay đổi ảnh hưởng đến quý vị. OneCare tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi đường dây miễn phí ở số 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Cuộc gọi này là miễn phí.

Download the free Adobe Reader.

Tài liệu có trên trang nhà này bằng dạng PDF có thể cần nhu liệu Adobe Reader miễn phí để có thể đọc được. Bấm vào đây để chuyển tải Adobe Reader miễn phí từ Trang Nhà Adobe.

Language
Text Size