Mẫu Đơn Điện Tử cho Yêu Cầu, Khiếu Nại hoặc Than Phiền của Thành Viên

Mẫu Đơn Điện Tử cho Yêu Cầu, Khiếu Nại hoặc Than Phiền của Thành Viên
Xin điền vào mẫu đơn dưới đây để yêu cầu một quyết định đài thọ, sự khiếu nại, hoặc nộp đơn than phiền chính thức cho bất cứ phần nào của sự chăm sóc hoặc dịch vụ mà quý vị nhận được từ OneCare. Xin nhấn vào nút “Submit” (có nghĩa là “Nộp”) để bảo đảm rằng thông tin của quý vị là đúng trước khi quý vị nộp đơn. Nếu quý vị có bất cứ vấn đề nào về việc điền vào mẫu đơn này, xin gọi cho Văn Phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734.

Nếu quý vị muốn có người nào đó đại diện cho quý vị, ngoài bác sĩ của quý vị, quý vị phải nộp một Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện hoặc một hồ sơ hợp pháp đề cử một người đại diện cho quý vị.

* = Phần bắt buộc
Ngày Than Phiền: Monday, December 10, 2018
 
*Ngày Xảy Ra Vụ Việc/Từ Chối (tháng/ngày/năm): / /  
 
 
 
( ) -
 
 
 
 
/ /  
 
Xin dành thời gian xem lại mẫu đơn này để thay đổi hoặc thêm những thông tin cần thiết. Nếu quý vị gặp bất cứ vấn đề gì khi điền mẫu đơn này, xin gọi cho Văn Phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734.
Xin cảm ơn quý vị đã dành thời gian chia sẻ những quan tâm của quý vị với OneCare. Xin tham khảo tài liệu Minh Định Sự Đài Thọ OneCare của quý vị để biết thêm thông tin về những quyền, sự đài thọ y tế và những dịch vụ có sẵn khi là thành viên.

Để nộp đơn khiếu nại với Medicare, xin nhấn vào trang mạng nối kết dưới đây và hoàn tất mẫu đơn khiếu nại trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form. (Mẫu Đơn Khiếu Nại của Medicare)

H5433_19MM027_M Accepted (09/25/18)

OneCare (HMO SNP) là một chương trình Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare. Việc ghi danh gia nhập OneCare tùy thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Những người thụ hưởng hội đủ điều kiện có thể gia nhập bất cứ lúc nào. Những người thụ hưởng hội đủ điều kiện phải có cả Phần A và Phần B để gia nhập chương trình. Thông tin này không phải là sự miêu tả toàn diện của các phúc lợi. Để biết thêm chi tiết, xin liên lạc chương trình. Các hạn chế, tiền phụ phí và giới hạn có thể được áp dụng. Các phúc lợi, tiền lệ phí và/hoặc tiền phụ phí/tiền đồng trả có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Tiền phụ phí, tiền đồng trả, và tiền khấu trừ có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Giúp Thêm quý vị nhận được. Xin liên lạc chương trình để biết thêm chi tiết. Các Nhà Thuốc/Bác Sĩ/Nhà Cung Cấp Dịch Vụ khác có trong hệ thống của chúng tôi. Những người thụ hưởng Medicare cũng có thể gia nhập vào OneCare (HMO SNP) qua Trung Tâm Ghi Danh Gia Nhập Trên Mạng của Medicare CMS (tiếng Anh là CMS Medicare Online Enrollment Center) tại địa chỉ http://www.medicare.gov. Medicare đã không xem xét hoặc xác nhận thông tin này. Danh Sách Thuốc, hệ thống nhà thuốc, và/hoặc hệ thống nhà cung cấp có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ được thông báo khi cần thiết. OneCare tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. Thông tin này có sẵn miễn phí bằng những ngôn ngữ khác. Xin gọi văn phòng dịch vụ của chúng tôi ở số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY nên gọi ở số 1-800-735-2929.

Download the free Adobe Reader.

Tài liệu có trên trang nhà này bằng dạng PDF có thể cần nhu liệu Adobe Reader miễn phí để có thể đọc được. Bấm vào đây để chuyển tải Adobe Reader miễn phí từ Trang Nhà Adobe.

Language
Text Size