Cách để Nộp một Đơn Khiếu Nại hoặc Than Phiền

Các Quyết Định Đài Thọ bao gồm Các Yêu Cầu Ngoại Lệ, Các Than Phiền, và Các Khiếu Nại

Chương trình OneCare (HMO SNP) cung cấp cho thành viên các quyết định phúc lợi đài thọ và xem xét các trường hợp ngoại lệ, các than phiền, và khiếu nại để đảm bảo quý vị nhận được những câu trả lời thỏa đáng về bất cứ sự quan tâm hay trở ngại nào. Để tìm hiểu thêm về tiến trình của chúng tôi, xin xem Chương 9 trong tài liệu
Minh Định Sự Đài Thọ của quý vị. book.

Quyết Định Đài Thọ phần C

Là thành viên của OneCare, quý vị có quyền hỏi về phúc lợi y khoa của một dịch vụ mà quý vị mong được nhận, hoặc một dịch vụ quý vị đã nhận được.

Để tìm hiếu quyết định đài thọ, xin gọi cho Văn Phòng Dịch Vụ Thành Viên của OneCare tại số điện thoại miễn phí 1-877-412-2734. Thành viên sử dụng máy TTY/TTD, xin liên lạc 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể yêu cầu bằng cách gửi điện thư cho chúng tôi tại số 1-714-246-8711, hoặc viết thư cho chúng tôi tại địa chỉ:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Than Phiền về phần C và D

Nếu quý vị có bất cứ sự quan tâm hoặc trở ngại nào với OneCare mà không liên quan đến các quyết định đài thọ, số tiền chi trả hoặc yêu cầu một dịch vụ, quý vị có quyền nộp đơn than phiền. Những lý do than phiền thông thường bao gồm thời gian chờ đợi trên điện thoại, bị người khác đối xử một cách bất lịch sự, một sự việc xảy ra có liên quan tới hệ thống nhà thuốc tây hoặc trong phòng chờ đợi hoặc văn phòng bác sĩ của quý vị. Quý vị phải nộp đơn than phiền trong vòng 60 ngày kể từ ngày sự việc xảy ra. Thời hạn nộp đơn có thể được gia hạn nếu quý vị có thể cho thấy được lý do chính đáng trong việc nộp đơn than phiền trễ hạn.

Quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể nộp đơn than phiền bằng cách gọi Văn Phòng Dịch Vụ Thành Viên OneCare, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần tại số 1-877-412-2734 (Thành viên sử dụng máy TTY/TDD có thể liên lạc qua số 1-800-735-2929.) Quý vị cũng có thể gửi điện thư than phiền đến số 1-714-481-6499, hoặc viết thư đến:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Khi OneCare đã nhận được hồ sơ của quý vị, quý vị sẽ được gửi thư cho biết chi tiết về tên và số điện thoại của Chuyên Viên Giải Quyết Khiếu Nại đang thụ lý sự than phiền của quý vị và thời hạn nhận được sự trả lời bằng văn thư. Thư thông báo kết quả của việc than phiền sẽ được gửi đến quý vị trong vòng 30 ngày kể từ ngày OneCare nhận được than phiền của quý vị.

Than Phiền Nhanh hoặc Khẩn Cấp

Quý vị có quyền nộp đơn yêu cầu cho than phiền khẩn cấp (nhanh/gấp rút) nếu quý vị không đồng ý với bất kỳ quyết định nào của OneCare về việc gia hạn yêu cầu của quý vị về một quyết định tổ chức hoặc xem xét lại, hoặc quyết định của OneCare để giải quyết đơn than phiền khẩn cấp như là một đơn than phiền bình thường. Trong các trường hợp này, OneCare sẽ thông báo cho quý vị kết quả trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được đơn than phiền của quý vị.


Nếu chúng tôi quyết định cần giải quyết đơn than phiền của quý vị một cách khẩn cấp, chúng tôi sẽ giải quyết ngay lập tức và thông báo ngay cho quý vị về quyết định này.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Appointment of Representative Form (Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện) và đính kèm mẫu đơn này với đơn yêu cầu than phiền, đài thọ hoặc ngoại lệ thuốc, hoặc khiếu nại của quý vị.

Kháng Cáo phần C

Là thành viên của OneCare, quý vị, bác sĩ của quý vị, hoặc người đại diện của quý vị có quyền nộp đơn kháng cáo nếu OneCare quyết định không chi trả, chấp thuận hoặc ngưng một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng nên được đài thọ hoặc cung cấp trong chương trình OneCare. Sự kháng cáo này cũng bao gồm các sự từ chối không cho quý vị gặp bác sĩ chuyên môn, cho các trang thiết bị y khoa bền bỉ hoặc liên quan đến sự thanh toán chi phí cho dịch vụ mà quý vị đã nhận được hoặc nghĩ là quý vị nên được nhận trong chương trình OneCare (bao gồm cả tiền phụ phí và các vấn đề liên quan đến việc trả tiền cho dịch vụ hoặc hoàn trả tiền).

Quý vị phải nộp đơn kháng cáo trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được thông báo từ chối dịch vụ. Thời hạn nộp đơn có thể được gia hạn nếu quý vị có thể nêu lý do chính đáng trong việc nộp đơn kháng cáo trễ hạn. Để kháng cáo một quyết định, xin vui lòng liên lạc Văn Phòng Dịch Vụ Thành Viên OneCare bằng cách gọi điện thoại ở số 1-877-412-2734, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần (thành viên sử dụng máy TTY/TTD có thể liên lạc qua số 1-800-735-2929), hoặc đến văn phòng vào giờ làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 chiều, hoặc gửi điện thư kháng cáo đến 1-714-481-6499. Quý vị cũng có thể gửi thư kháng cáo đến:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare sẽ xem xét thư kháng cáo của quý vị và sẽ gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của việc xem xét trong vòng 30 ngày kể từ khi nhận được đơn kháng cáo về vấn đề từ chối dịch vụ của quý vị. Nếu quý vị kháng cáo về việc từ chối chi trả, OneCare sẽ xem xét và gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định trong vòng 60 ngày kể từ khi nhận được thư kháng cáo của quý vị. Quý vị hoặc người đại diện của quý vị cũng có thể cung cấp thông tin về việc kháng cáo bằng cách trực tiếp đến Văn Phòng Dịch Vụ Thành Viên OneCare của chúng tôi.

Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị nguy hiểm trầm trọng vì sự chờ đợi quyết định cho một dịch vụ, quý vị có thể yêu cầu một quyết định nhanh chóng hơn trong vòng 72 tiếng kể từ khi nhận được kháng cáo của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được một thư thông báo kết quả của việc kháng cáo, bao gồm cả bất cứ quyền kháng cáo thêm, nếu cần thiết, một tổ chức duyệt xét độc lập, như kháng cáo trước một Thẩm Phán Luật Hành Chánh, duyệt xét của Hội Đồng Kháng Cáo Medicare và duyệt xét của tư pháp.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Appointment of Representative Form (Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện) và đính kèm mẫu đơn này với đơn khiếu nại của quý vị.

Các Khiếu Nại về việc Bị Cho Xuất Viện Sớm Được Gửi đến Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất (Quality Improvement Organization- QIO) cũng có thể xem xét các khiếu nại khi quý vị nghĩ rằng quý vị đang bị cho xuất viện quá sớm khỏi:

  • Bệnh viện
  • Cơ sở điều dưỡng chuyên môn
  • Các dịch vụ cung cấp bởi một cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
  • Cơ sở phục hồi ngoại chẩn có chứng nhận

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất của chương trình CalOptima OneCare (HMO SNP) là Livanta. Quý vị có thể trực tiếp liên lạc với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Đường dây điện thoại của Livanta làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều giờ địa phương, từ thứ Bảy đến Chủ Nhật, 11 giờ sáng đến 3 giờ chiều giờ địa phương. Máy trả lời tự động sẽ nhận lời nhắn sau giờ làm việc và các cuộc gọi sẽ được trả lời vài ngày tiếp theo. Trang mạng của Livanta là http://bfccqioarea5.com. Quý vị có thể fax thư than phiền đến số 1-855-694-2929.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta tại:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Quý vị sẽ nhận được thông tin về cách liên lạc Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất khi quý vị nhận được thông báo từ chối cho các dịch vụ này. Quý vị cũng có thể gọi Văn Phòng Dịch Vụ OneCare Customer Service để được giúp đỡ ở số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929.

Các Vấn Đề về Phẩm Chất của Việc Chăm Sóc

Quý vị có thể nộp đơn than phiền về phẩm chất của việc chăm sóc cung cấp bởi:

  • Các nhà cung cấp dịch vụ của OneCare
  • Các bệnh viện nội chẩn và ngoại chẩn
  • Các văn phòng cấp cứu
  • Các cơ sở điều dưỡng chuyên môn
  • Các cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
  • Các trung tâm giải phẫu cấp cứu

Quý vị có thể nộp đơn than phiền về phẩm chất của việc chăm sóc vào bất cứ lúc nào. Một vài vấn đề về phẩm chất của việc chăm sóc bao gồm: thuốc không đúng, phẫu thuật không cần thiết, thử nghiệm chẩn đoán, việc chăm sóc thiếu sót, hoặc chẩn đoán sai bởi bất kỳ bệnh viện hoặc bác sĩ của Medicare nào trong chương trình OneCare.

Quý vị có thể gửi than phiền thông qua văn phòng Giải Quyết Than Phiền và Khiếu Nại của OneCare hoặc gửi đến một Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất do Medicare chỉ định.

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất của chương trình CalOptima OneCare (HMO SNP) là Livanta. Quý vị có thể trực tiếp liên lạc với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Trang mạng của Livanta là http://bfccqioarea5.com. Quý vị có thể fax thư than phiền đến số 1-844-420-6672 cho các mối quan tâm về phẩm chất của việc chăm sóc.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta tại:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Yêu cầu Trường Hợp Ngoại Lệ phần D

Quý vị có thể yêu cầu OneCare đặt ra trường hợp ngoại lệ cho quy tắc đài thọ. Sau đây là một vài trường hợp ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu:

  1. Quý vị có thể xin được hưởng cho một loại thuốc không có trên danh sách các loại thuốc được chấp thuận của chúng tôi.
  2. Quý vị có thể xin được miễn hạn chế hoặc giới hạn lượng thuốc đài thọ, mặc dù thuốc của quý vị chỉ được giới hạn trong một số lượng quy định.

Để yêu cầu trường hợp ngoại lệ cho lượng thuốc đài thọ, xin gọi choVăn Phòng Dịch Vụ Thành Viên OneCare tại số 1-877-412-2734 để được giúp đỡ. (Thành viên sử dụng máy TTY/TTD xin liên lạc số 1-800-735-2929.) Quý vị cũng có thể gửi đơn yêu cầu bằng cách gửi điện thư đến 1-714-246-8711, hoặc viết thư về:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Quý vị nên liên lạc với văn phòng chúng tôi để được biết về quyết định đài thọ ban đầu cho một loại thuốc hoặc trường hợp được sử dụng ngoại lệ. Khi yêu cầu cho một loại thuốc hoặc trường hợp sử dụng ngoại lệ, quý vị nên gửi kèm theo toa của bác sĩ quý vị để hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu được giải quyết nhanh (gấp rút) nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin tưởng rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng một cách trầm trọng do sự chờ đợi một quyết định nào. Thông thường, chúng tôi phải thực hiện quyết định trong vòng 72 tiếng kể từ lúc nhận được toa thuốc hoặc tài liệu hỗ trợ từ bác sĩ cho toa. Nếu yêu cầu được giải quyết nhanh (gấp rút) của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết về quyết định không quá 24 tiếng kể từ khi chúng tôi nhận được toa thuốc hoặc tài liệu hỗ trợ từ bác sĩ cho toa.

Kháng Cáo Phần D

Là một thành viên, quý vị có quyền nộp đơn kháng cáo nếu OneCare quyết định không chi trả, chấp thuận hoặc ngưng một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng nên được đài thọ hoặc cung cấp trong chương trình OneCare. Vấn đề này có thể bao gồm cả việc từ chối cho các loại thuốc hoặc liên quan đến việc trả tiền cho các dịch vụ quý vị được nhận hoặc nghĩ rằng mình được nhận trong chương trình thuốc của OneCare (bao gồm cả tiền phụ phí và các vấn đề liên quan đến việc trả tiền cho dịch vụ hoặc hoàn trả tiền). Quý vị hoặc người đại diện của quý vị phải nộp đơn kháng cáo trong vòng 60 ngày kể từ ngày nhận được thông báo lợi tức đài thọ (ví dụ, ngày được in hoặc viết trên bản thông báo).

Các thành viên và nhà cung cấp dịch vụ có thể sử dụng Mẫu Đơn Yêu Cầu Xác Định Sự Đài Thọ của Medicare.

Để kháng cáo một quyết định, xin vui lòng liên lạc Văn Phòng Dịch Vụ Thành Viên OneCare bằng cách gọi điện thoại ở số 1-877-412-2734, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày mỗi tuần (thành viên sử dụng máy TTD có thể liên lạc qua số 1-800-735-2929), hoặc đến văn phòng vào giờ làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 chiều, hoặc gửi điện thư kháng cáo đến 1-714-481-6499. Quý vị cũng có thể gửi thư kháng cáo đến:

Pharmacy Management
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare sẽ xem xét thư kháng cáo của quý vị và sẽ gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của việc xem xét trong vòng 7 ngày kể từ khi nhận được đơn kháng cáo của quý vị. Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị nguy hiểm vì sự chờ đợi quyết định cho một loại thuốc, quý vị có thể yêu cầu một quyết định nhanh chóng hơn được giải quyết trong vòng 24 tiếng kể từ khi nhận được đơn kháng cáo của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được thư thông báo về kết quả của trường hợp kháng cáo của quý vị, bao gồm cả bất cứ quyền kháng cáo thêm, nếu cần thiết, một tổ chức duyệt xét độc lập, như kháng cáo trước một Thẩm Phán Luật Hành Chánh, duyệt xét của Hội Đồng Kháng Cáo Medicare và duyệt xét của tư pháp.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ hoặc nhà cho toa thuốc của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Appointment of Representative Form (Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện) và đính kèm mẫu đơn này với đơn yêu cầu đài thọ hoặc ngoại lệ thuốc, hoặc khiếu nại của quý vị.

Than Phiền về Đài Thọ Medi-Cal của quý vị

Ngoài việc nộp đơn than phiền về đài thọ Medicare và/hoặc các dịch vụ, quý vị cũng có quyền nộp đơn than phiền đến CalOptima hoặc Văn Phòng Điều Trần của Bộ Xã Hội về sự đài thọ Medi-Cal của quý vị. Để tìm hiểu thêm về quyền hạn xin được điều trần với Tiểu Bang và than phiền về Medi-Cal, xin tham khảo Tài Liệu Minh Định Sự Đài Thọ chương trình OneCare của quý vị. Quý vị cũng có thể liên lạc Văn Phòng Dịch Vụ Thành Viên OneCare tại số 1-877-412-2734, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 5:30 chiều để biết thêm chi tiết hoặc để được giúp đỡ điền đơn kháng cáo hoặc xin điều trần với Tiểu Bang. (Thành viên sử dụng máy TTY/TTD xin liên lạc số 1-800-735-2929.)

Để nộp đơn khiếu nại với Medicare, xin nhấn vào trang mạng nối kết dưới đây và hoàn tất mẫu đơn khiếu nại trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form. (Mẫu Đơn Khiếu Nại của Medicare)

H5433_19MM027_M Accepted (09/25/18)

OneCare (HMO SNP) là một chương trình Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare. Việc ghi danh gia nhập OneCare tùy thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Những người thụ hưởng hội đủ điều kiện có thể gia nhập bất cứ lúc nào. Những người thụ hưởng hội đủ điều kiện phải có cả Phần A và Phần B để gia nhập chương trình. Thông tin này không phải là sự miêu tả toàn diện của các phúc lợi. Để biết thêm chi tiết, xin liên lạc chương trình. Các hạn chế, tiền phụ phí và giới hạn có thể được áp dụng. Các phúc lợi, tiền lệ phí và/hoặc tiền phụ phí/tiền đồng trả có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Tiền phụ phí, tiền đồng trả, và tiền khấu trừ có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Giúp Thêm quý vị nhận được. Xin liên lạc chương trình để biết thêm chi tiết. Các Nhà Thuốc/Bác Sĩ/Nhà Cung Cấp Dịch Vụ khác có trong hệ thống của chúng tôi. Những người thụ hưởng Medicare cũng có thể gia nhập vào OneCare (HMO SNP) qua Trung Tâm Ghi Danh Gia Nhập Trên Mạng của Medicare CMS (tiếng Anh là CMS Medicare Online Enrollment Center) tại địa chỉ http://www.medicare.gov. Medicare đã không xem xét hoặc xác nhận thông tin này. Danh Sách Thuốc, hệ thống nhà thuốc, và/hoặc hệ thống nhà cung cấp có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ được thông báo khi cần thiết. OneCare tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. Thông tin này có sẵn miễn phí bằng những ngôn ngữ khác. Xin gọi văn phòng dịch vụ của chúng tôi ở số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY nên gọi ở số 1-800-735-2929.

Download the free Adobe Reader.

Tài liệu có trên trang nhà này bằng dạng PDF có thể cần nhu liệu Adobe Reader miễn phí để có thể đọc được. Bấm vào đây để chuyển tải Adobe Reader miễn phí từ Trang Nhà Adobe.

Language
Text Size