Những Mẫu Đơn Thông Dụng

Khiếu Nại để Xem Xét Lại sự Từ Chối   Sử dụng mẫu đơn này của PACE, để khiếu nại một sự từ chối

Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện   Sử dụng mẫu đơn này để chỉ định một người hành động thay cho quý vị về những khiếu nại hoặc quyền hạn của quý vị.

Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín  Sử dụng mẫu đơn này để cho phép CalOptima tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín (tiếng Anh là Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một cá nhân hoặc cơ quan khác. Xin xem mục tiếp sau đây, về cách để hoàn tất mẫu đơn này.

Bản Hướng Dẫn về Đạo Luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) của CalOptima; Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín (PHI)   Đọc hướng dẫn này để biết cách hoàn tất mẫu đơn ở trên.

Mẫu Đơn Than Phiền   Sử dụng mẫu đơn này của PACE, để nộp một than phiền.

Yêu Cầu Tiếp Cận Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Cá Nhân   Các thành viên, trước đây và hiện tại, của CalOptima có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu các bản sao thông tin sức khỏe được giữ kín (PHI) của họ.

Sự Hủy Bỏ Việc Cho Phép Tiết Lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín  Hãy sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn hủy bỏ, thu hồi, và kết thúc một sự cho phép mà quý vị đã đưa cho CalOptima để tiết lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín (Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một người đã được ủy quyền trước đây.

Mẫu Giấy Giới Thiệu đến PACE  Sử dụng mẫu giấy này để giới thiệu ai đó đến PACE.

Mẫu Đơn Báo Cáo Nghi Ngờ Gian Lận hoặc Lạm Dụng   Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo trường hợp nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng. Quý vị không cần cung cấp tên của quý vị để báo cáo nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng.