Mẫu Đơn Thông Thường

Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín (PHI)   Sử dụng mẫu đơn này để cho phép CalOptima tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín (tiếng Anh là Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một cá nhân hoặc tổ chức khác. Quý vị có thể xem cách điền hoàn tất mẫu đơn tại đây.

Mẫu Đơn Báo Cáo về Tuân Thủ và Gian Lận, Lãng Phí và Lạm Dụng  Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo vấn đề nghi ngờ không tuân thủ hoặc gian lận, lãng phí và lạm dụng (fraud, waste and abuse, FWA). Mẫu đơn được bảo mật này có hướng dẫn cách để điền mẫu đơn và nơi gửi mẫu đơn. Quý vị không cần phải cung cấp tên của quý vị để báo cáo nghi ngờ về gian lận hoặc lạm dụng.

Yêu Cầu Tiếp Cận Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Cá Nhân   Các thành viên, trong quá khứ và hiện tại, của CalOptima có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu các bản sao thông tin sức khỏe được giữ kín (PHI) của họ.

Mẫu Đơn Tiết Lộ Thông Tin Y Tế   Nếu quý vị đã thay đổi các bác sĩ, hãy điền và gửi lại mẫu đơn này cho văn phòng bác sĩ mới của quý vị nếu quý vị muốn bác sĩ mới của quý vị có hồ sơ y tế của quý vị từ bác sĩ trước đây.

Yêu Cầu Sửa Đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Thành Viên  Nếu quý vị tin rằng một phần Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị không chính xác, hãy sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu thay đổi.

Yêu Cầu Danh Sách Giải Thích Việc Tiết Lộ Thông Tin   Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hồ sơ về cách CalOptima tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị.

Yêu Cầu Giới Hạn về Cách Thức/Phương Thức Liên Lạc Bảo Mật   Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu nhận sự liên lạc bảo mật về Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) bằng cách khác hoặc đến một địa chỉ khác.

Yêu Cầu Giới Hạn Sử Dụng và Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI)   Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu CalOptima giới hạn việc tiết lộ các phần trong Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị cho một số người hoặc tổ chức.

Sự Hủy Bỏ Việc Cho Phép Tiết Lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín  Hãy sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn hủy bỏ, thu hồi, và kết thúc một sự cho phép mà quý vị đã đưa cho CalOptima để tiết lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín (Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một người đã được ủy quyền trước đây.

Yêu Cầu Văn Bản Không Đồng Ý (Statement of Disagreement) Được Bao Gồm Trong Yêu Cầu Sửa Đổi và Từ Chối Tiết Lộ Trong Tương Lai   Nếu quý vị yêu cầu thay đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) và CalOptima đã từ chối yêu cầu của quý vị, quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu CalOptima bao gồm yêu cầu và sự từ chối trong các tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị trong tương lai.

Mẫu Đơn Kết Thúc Sự Giới Hạn   Nếu trước đây quý vị đã nộp một yêu cầu giới hạn sự tiết lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín (Protected Health Information, PHI) của quý vị, hãy sử dụng mẫu đơn này để kết thúc sự giới hạn đó.

Mẫu Đơn Chấp Thuận Dịch Vụ Chuyên Chở Trẻ Vị Thành Niên  Submit when granting permission for minor dependent to be transported by CalOptima Health’s Non-Medical Transportation (NMT) or Non-Emergency Medical Transportation (NEMT) service providers.