온라인 회원 신청, 항소 또는 불만 양식

온라인 회원, 항소 또는 불만 양식
혜택 결정, 항소 또는OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)에서 받으신 관리 또는 서비스에 대한 정식 불만 접수를 위해 아래 양식을 작성해 주십시오. 완성된 양식을 접수하기 전 “Next”라고 쓰인 버튼을 클릭하셔서 귀하의 정보가 정확한지 확인하시기 바랍니다. 만약 이 양식을 작성하는데 문제가 있다면, OneCare Connect 고객 서비스부 번호1-855-705-8823으로 연락하시기 바랍니다. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화주십시오.

만약 귀하의 의사 외에 귀하를 대신할 사람을 세우기 원한다면, 대리인 선정 양식 또는 귀하를 대신하는 대리인을 허락하는 법적 서류를 제출하셔야합니다.

* = 필수 부분
불만 날짜: Monday, December 10, 2018
 
*사건/거절 날짜: / /  
 
 
 
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이 양식을 검토하고 정보를 고치거나 정보를 추가하십시오. 만약 양식을 작성하는데 문제가 있다면, OneCare Connect 고객 서비스부 번호1-855-705-8823으로 전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화주십시오.
귀하의 우려 사항을 OneCare Connect와 나눠 주셔서 감사합니다. 귀하의 회원의 권리, 건강 혜택 및 제공되는 서비스를 위해 OneCare Connect 회원 안내서를 참고하십시오.

메디케어에 불만을 제기하기 위해, 다음의 링크를 클릭하여 불만 양식을 작성하십시오: 메디케어 불만양식.

H8016_19MM027_M Accepted (09/25/18)

OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)는 메디케어와 메디칼, 두가지의 프로그램과 계약을 맺고 가입자들께 혜택을 제공하는 건강 플랜입니다. 한도, 공동 부담금 및 제한이 적용될 수 있습니다. 자세한 정보는 OneCare Connect 고객 서비스로 전화하거나 OneCare Connect 회원 안내서를 참고하십시오. 혜택 및/또는 공동 부담금은 매년 1 월 1 일 변경될 수 있습니다. 처방약에 대한 공동 부담금은 귀하께서 받는 추가적 지원(Extra Help)의 수준에 따라 달라질 수 있습니다. 자세한 내용은 플랜에 문의 하십시오. 저희 네트워크의 다른 약국/의사/제공자들을 선택하실수 있습니다. 적용되는 약 및/또는 약국 및 제공자 네트워크는 연중 변경될수 있습니다. 저희는 귀하께 영향이 가는 변경을 실행하기전 귀하께 공지를 보내드릴 것입니다. OneCare Connect는 민권에 해당되는 연방정부 법률에 준수하며, 인종, 피부색, 출신 국가, 나이, 장애 또는 성별때문에 사람들을 차별대우하지 않습니다. 다른 언어로 된 이 정보를 무료로 받아보실 수 있습니다. 무료 번호 1-855-705-8823 로 전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호 1-800-735-2929로 전화하십시오. 통화는 무료입니다.

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