불만 또는 항소를 접수하는 방법

예외 요청, 불만 및 항소를 포함한 혜택 결정

OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)는 혜택 결정 및 검토, 예외 신청, 불만 및 항소을 제공하여 귀하의 우려 사항 또는 문제에 답을 제공합니다. 저희 과정에 대한 자세한 정보는 귀하의 회원 안내서 9장을 참고하시기 바랍니다.

파트 C 혜택 결정

OneCare Connect 회원으로서, 귀하께서는 받고 싶은 서비스 또는 벌써 받은 서비스를 위한 청구를 위해 의료 혜택 결정을 신청할 수 있습니다.

혜택 결정 신청을 위해, OneCare Connect 고객 서비스부로 주 7일, 24시간 무료 번호1-855-705-8823으로 전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화 주십시오. 저희 사무실을 월요일부터 금요일사이, 오전 8시부터 오후5시사이 방문하거나, 또는 귀하의 신청을 서면으로 팩스 번호1-714-246-8711로 또는 아래 주소로 보내십시오:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

파트 C 및 D 불만 (불평)

만약 OneCare Connect 에 대한 우려 사항이나 문제가 있지만 그것이 혜택 결정, 비용 청구 또는 서비스 신청에 대한 것이 아니라면, 귀하께서는 불만을 접수할 권리가 있습니다. 통화를 위해 기다리는 시간, 직원의 무례함, 네트워크 약국에서의 문제 또는 의사 사무실의 기다리는 장소에서 일어나는 일 등이 일반적인 이유들 입니다. 불만과 관련된 메디케어 파트D 는 귀하께서 제의하길 원하는 문제가 생기고 60일 안에 접수를 해야 합니다. 만약 지연 사유가 합당하다면, 접수시간이 연장될 수도 있습니다.

귀하 또는 귀하의 대리인은 불만을 직접 접수하거나 또는 OneCare Connect 고객 서비스부로 무료 번호1-855-705-8823으로, 주 7일, 24시간 전화하여 접수할 수 있습니다. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화하십시오. 저희 사무실을 월요일부터 금요일사이, 오전 8시부터 오후 5시사이 직접 방문하거나 또는 서면으로 된 불만을 번호1-714-246-8562로 팩스 또는 아래 주소로 보내시기 바랍니다:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Once OneCare Connect 는 귀하의 서류를 받았고, 귀하께서는 귀하의 불만을 담당할 해결 담당자의 이름 및 전화 번호를 보내드릴 것이며 귀하께 답변을 보내드릴 예상 시간도 우편으로 알려드릴 것입니다. 귀하께서 OneCare Connect가 불만을 접수받은지 30일안에 서면으로 된 해결 편지를 보내드릴 것입니다.

빠른 또는 긴급 불만

만약 OneCare Connect 가 귀하의 혜택 결정을 내는데 시간 연장을 사용하는 것 또는 귀하께서 긴급 불만을 신청했는데도 불구하고 일반 불만으로 처리하는 것을 반대 한다면, 귀하께서는 긴급(빠른) 검토를 신청할 권리가 있습니다. 이런 경우, OneCare Connect 는 신청을 받은 24시간내에 결과를 알려드릴 것입니다.

만약 귀하의 의사를 제외하고 귀하를 대신할 사람을 원한다면, 귀하께서는 대리인 선정 양식 을 작성하신 후 귀하의 불만, 혜택 또는 약 예외 신청 또는 항소 서류에 첨부하십시오.

파트 C 항소

만약OneCare Connect 에서 지불을 거절하거나, 귀하의 생각에 받아야 한다고 생각하는 서비스를 거절하거나 중단하였다면, OneCare Connect의 회원으로서 귀하, 귀하의 의사 또는 귀하의 대리인 모두 항소를 신청할 수 있습니다. 이것은 내구성 의료 장비를 위해, 전문의를 만나는 의뢰의 거절 또는 귀하께서 받으신 서비스의 비용과 관계된 일 또는 귀하께서 OneCare Connect 의 회원으로서 받을수 있다고 생각하는 서비스 (공동 부담금 및 지불 문제 또는 환급).

거절 공지를 받은 날짜로부터 60일안에 귀하의 항소를 접수해야 합니다. 접수할 수 있는 기간은 귀하의 항소 접수가 지연될 합당한 이유를 제시한다면 지연이 허락될 수도 있습니다. 결정에 대한 항소를 접수하려면OneCare Connect 고객 서비스부 1-855-705-8823으로 주7일, 24시간 전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호 1-800-735-2929로 전화하십시오. 저희 사무실을 월요일부터 금요일, 오전 8시부터 오후 5시사이 방문하거나, 또는 서면으로 된 항소를 번호1-714-246-8562로 팩스하거나 또는 아래 주소로 보내주시기 바랍니다:

CalOptima
Attn: Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare Connect 는 귀하의 항소를 검토한 후 귀하께서 서비스를 받기 전 항소 30일이내에 검토 결정을 편지로 보내드릴 것입니다. 만약 귀하께서 원하는 항소가 지불에 대한 것이라면, OneCare Connect 는 그것을 검토한 후 귀하의 항소를 받은지 60일이네에 검토 결정을 편지로 보내드릴 것입니다. 귀하 또는 귀하의 대리인은OneCare Connect고객 서비스부에 연락하여 귀하의 항소에 대한 정보를 직접 제공받을 수도 있습니다.

만약 귀하께서 결정을 기다리는 것이 귀하의 건강에 심각한 해를 가져온다고 생각하시면, 귀하께서는 항소 접수 72시간이네에 결정을 받을 수 있는 빠른 결정을 신청할 수도 있습니다. 이 두 경우 모두, 언제 필요한가, 독립적인 검토 기업, 행정 판사 앞에서의 공청회, 메디케어 항소 위원회 및 사법 검토를 포함한 추가 항소 권리를 포함해 귀하께서는 서면으로 된 항소에 대한 결과를 받으실 것입니다.

만약 귀하의 의사외 다른사람을 귀하의 대리인으로 세우길 원한다면, 대리인 선정 양식 을 작성하고 양식을 항소에 포함해야합니다.

일찍 퇴원 항소는 품질 향상 단체(QIO)로 보내집니다

귀하께서 너무 일찍 강제 퇴원을 당한다고 느낀다면, QIO 에서 항소를 검토할수 있습니다:

  • 병원
  • 전문 간호 시설
  • 가정 건강 기관에서의 서비스
  • 인증된 외래 재활 시설

OneCare Connect 프로그램을 위한QIO 은 Livanta입니다. Livanta에 직접 연락하려면, 번호 1-877-588-1123로 하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호1-855-887-6668로 전화하십시오. Livanta의 전화번호는 월요일부터 금요일, 오전 9시부터 5시사이, 토요일부터 일요일, 오전 11시부터 오후 3시사이 전화하십시오. 근무시간후에는 엔서링 머신에 메시지를 남기십시오. 남기신 메시지는 그 다음날 확인 후, 연락드립니다. Livanta의 웹사이트는 http://bfccqioarea5.com 입니다. 귀하의 불만을 번호 1-855-694-2929로 팩스 할 수도 있습니다.

Livanta에 편지를 보내실 수도 있습니다:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

귀하께서는 서비스들에 대한 거절 연락을 받을시, 어떻게QIO 에 연락을 할 수 있는지 방법에 대한 정보를 받게 됩니다. OneCare Connect 고객 서비스부에 번호 1-855-705-8823으로 주 7일 24시간 연락할 수 있습니다. TDD/TTY 사용자는 번호 1-800-735-2929로 전화하십시오. 저희 사무실도 월요일부터 금요일사이, 오전 8시부터 오후 5시사이 방문할 수 있습니다.

관리의 품질 문제

귀하께서는 아래 제공자들에게서 받은 관리의 품질에 대한 불만을 접수할수도 있습니다:

  • OneCare Connect 제공자들
  • 입원 또는 외래 병원
  • 응급부
  • 전문 간호 시설
  • 가정 건강 기관
  • 외래 수술 센타

관리의 품질과 관련된 불만은 불만을 접수해야할 특정한 기간이 없습니다. 관리의 품질에 대한 문제들은 다음을 포함합니다: 잘못된 약, 불 필요한 수술, 진단을 위한 검사, 부적절한 관리 또는 메디케어 병원 또는OneCare Connect프로그램에 소속되어 있는 의사의 잘못된 진단.

귀하의 불만은 OneCare Connect 불만 및 해결 서비스부 또는 메디케어에서 정한 품질 향상 단체(QIO) 에서 담당합니다.

OneCare Connect 프로그램을 위한QIO 은 Livanta입니다. Livanta에 직접 연락하려면, 번호 1-877-588-1123로 하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호1-855-887-6668로 전화하십시오. Livanta의 전화번호는 월요일부터 금요일, 오전 9시부터 5시사이, 토요일부터 일요일, 오전 11시부터 오후 3시사이 전화하십시오. 근무시간후에는 엔서링 머신에 메시지를 남기십시오. 남기신 메시지는 그 다음날 확인 후, 연락드립니다. Livanta의 웹사이트는 http://bfccqioarea5.com 입니다. 귀하의 불만을 번호 1-855-694-2929로 팩스 할 수도 있습니다.

Livanta에 편지를 보내실 수도 있습니다:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

파트 D 예외 요청

귀하께서는OneCare Connect 에 저희 혜택 법에 대한 예외를 요청할 수 있습니다. 다음은 귀하께서 요청할 수 있는 일부의 예외입니다:

  1. 귀하께서 원하는 약이 저희 적용되는 약 목록(포뮤레리)에 없더라도 혜택을 신청할 수 있습니다.
  2. 만약 귀하의 약에 수량 한도가 있더라도, 수량 한도 또는 제한을 적용하지 말아 달라는 요청을 할 수 있습니다.

저희 약 혜택 예외 신청을 하려면, OneCare Connect 고객 서비스부 번호1-855-705-8823 으로 주7일, 24시간 전화주십시오. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화 주십시오. 저희사무실을 월요일부터 금요일사이, 오전 8시부터 오후 5시사이 방문, 또는 서면으로된 귀하의 신청 접수를 번호 1-855-452-9133으로 팩스하거나 우편으로 아래 주소로 보내주시기 바랍니다:

CalOptima
Attn: OneCare Connect Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare Connect에 연락하여 포뮤레리 또는 사용 제한 예외에 대한 첫 혜택 결정신청하는 것이 좋습니다. 포뮤레리 또는 사용 제한 예외를 요청할 경우 귀하의 요청을 지지하는 의사의 의견서도 접수하십시오. 만약 귀하 또는 귀하의 의사가 72시간까지 기다리는 것이 귀하의 건강에 매우 심각한 영향을 미친다고 판단할 경우, 긴급(빠른) 검토를 신청할수 있습니다. 일반적으로 저희가 귀하의 처방자의 지지 의견서를 받은 후 72시간안에 결정을 내려야 합니다. 만약 귀하의 긴급(빠른) 검토 신청이 허락되면, 저희는 귀하의 처방자 또는 의사의 지지 의견서를 받은 후 24시간이내에 저희 결정을 알려드려야 합니다.

파트 D 항소

귀하께서는 만약 지불하지 않는다는 결정, 거절 또는 귀하께서 받아야 하거나 적용이 된다고 생각하는 서비스를 중지하는 지불 문제 또는OneCare Connect의 결정에 대한 항소를 회원으로서 접수할 수 있습니다. 이것은 약 거절 또는 귀하께서 받으신 서비스나 OneCare Connect 약물 프로그램(공동 부담금 및 서비스에 대한 지불 문제 또는 상환 문제를 포함) 통해 받아야 된다고 생각되는 서비스를 포함합니다. 귀하 또는 귀하의 대리인은 헤택 결정에 대한 통지를 받으신지 60일 달력 날짜안에 항소를 접수해야합니다 (예로 인쇄된 날짜 또는 편지에 적힌 날짜).

회원 또는 제공자들은 메디케어의 모델 혜택결정 신청 양식 을 사용할수 있습니다.

결정에 대한 항소를 위해 OneCare Connect 고객 서비스 무료 번호1-855-705-8823로 주7일, 24시간 전화주십시오. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화 주십시오. 저희 사무실을 월요일부터 금요일사이, 오전 8시부터 오후 5시사이 방문, 또는 서면으로된 귀하의 신청 접수를 번호 1-855-452-9133으로 팩스하거나 우편으로 아래 주소로 보내주시기 바랍니다:

CalOptima
Attn: Pharmacy Department
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

저희는 귀하의 항소를 검토한 후 귀하의 항소 신청을 받은지 7일안에 결정을 알려드릴 것입니다. 만약 약에 대한 결정을 기다리는 것이 귀하의 건강에 매우 심각한 영향을 미친다고 생각하시면, 항소를 접수한 후 72시간 안에 결정을 알리는 빠른 결정을 신청할 수 있습니다. 두 경우 모두 귀하께서는 독립적인 검토 기업, 행정 법 판사 앞에서의 공청회, 메디케어 항소 고문회 및 사법 검토를 포함한 추가 항소 권리가 포함된 서면으로 된 항소 결정을 받으실 것입니다. 만약 항소 절차동안 도움이 필요하다면, Cal MediConnect Ombudsman Program의 번호 1-855-501-3077로 전화하십시오.

만약 귀하의 의사 또는 약 처방인을 제외하고 대리인을 원한다면, 귀하께서는 대리인 선정 양식 을 작성하고 귀하의 혜택 또는 약 예외 신청 또는 항소에 포함해야합니다.

Medicare에 불만 제기하기

Medicare에 불만을 제기하시려면, Medicare 웹사이트 에서 다음 링크를 클릭하여 Medicare 불만제기 양식 을 작성하십시오.

메디칼 혜택에 대한 불만

메디케어 혜택 및/또는 서비스에 대한 불만 외에도, CalOptima 또는 사회 복지부 공청회 부서에 가정 지원 서비스(IHSS) 및 다목적 노인 서비스(MSSP)에 대한 귀하의 불만을 접수할 권리가 있습니다. 귀하의 메디칼, IHSS 및 MSSP 불만 및 주정부 공청회 권리에 대한 자세한 정보는 귀하의 OneCare Connect 회원 안내서 를 참고하시기 바랍니다. 자세한 정보, 불만 또는 주정부 공청회 신청서를 작성하는데 도움이 필요하다면, OneCare Connect 고객 서비스부에 무료 번호1-855-705-8823로, 주 7일24 시간 전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호 1-800-735-2929로 전화 주십시오. 귀하께서는Cal MediConnect Ombudsman Program 번호 1-855-501-3077 로 전화하시어 도움을 신청하실 수도 있습니다.

메디케어에 불만을 제기하기 위해, 다음의 링크를 클릭하여 불만 양식을 작성 하십시오: 메디케어 불만양식.

H8016_WEB18_001 Approved (11/01/2017)

OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)는 메디케어와 메디칼, 두가지의 프로그램과 계약을 맺고 가입자들께 혜택을 제공하는 건강 플랜입니다. 한도, 공동 부담금 및 제한이 적용될 수 있습니다. 자세한 정보는 OneCare Connect 고객 서비스로 전화하거나 OneCare Connect 회원 안내서를 참고하십시오. 혜택 및/또는 공동 부담금은 매년 1 월 1 일 변경될 수 있습니다. 처방 약에 대한 공동 부담금은 귀하께서 받는 추가적 지원(Extra Help)의 수준에 따라 달라질 수 있습니다. 자세한 내용은 플랜에 문의 하십시오. 저희 네트워크의 다른 약국/의사/제공자들을 선택하실수 있습니다. 적용되는 약 및/또는 약국 및 제공자 네트워크는 연중 변경될수 있습니다. 저희는 귀하께 영향이 가는 변경을 실행하기전 귀하께 공지를 보내드릴 것입니다. OneCare Connect는 민권에 해당되는 연방정부 법률에 준수하며, 인종, 피부색, 출신 국가, 나이, 장애 또는 성별때문에 사람들을 차별대우하지 않습니다. 다른 언어로 된 이 정보를 무료로 받아보실 수 있습니다. 무료 번호 1-855-705-8823 로 전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호 1-800-735-2929로 전화하십시오. 통화는 무료입니다.

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